Роль нервной системы и ангиотензина II в регуляции выделительной функции почек
В отдельной статье на сайте ранее обсуждались нервные и гуморальные механизмы, которые влияют на СКФ и реабсорбцию в канальцах, а следовательно, и выделение почками соли и воды (просим вас пользоваться формой поиска выше). Влияние этих механизмов обычно согласуется с прессорными натрийурезом и диурезом, поэтому механизмы становятся более эффективными и сводят к минимуму изменения объемов крови, межклеточной жидкости и артериального давления, которые возникают в ответ на постоянно присутствующие стимулы. Тем не менее, нарушения функций почек, а также различных нервных и гуморальных факторов, которые оказывают влияние на деятельность почек, способны приводить к значительным изменениям уровня артериального давления и объемов жидких сред.
а) Роль симпатического отдела автономной нервной системы в регуляции выделительной функции почек. Значение рефлексов с артериальных барорецепторов и механорецепторов, расположенных в областях с низким уровнем давления. Почки обильно иннервированы симпатическим отделом автономной нервной системы, поэтому изменение его активности способно оказывать существенное влияние на выделение воды и натрия, а при некоторых состояниях — и на регуляцию объема внеклеточной жидкости. Например, при уменьшении объема крови вследствие кровотечения происходит снижение давления в сосудах малого круга. Это способствует рефлекторной активации симпатического отдела автономной нервной системы и в итоге приводит к возбуждению почечных симпатических нервов, снижающих выделение воды и натрия посредством: (1) сужения артериол почки, приводящих к уменьшению СКФ; (2) повышения реабсорбции соли и воды в канальцах; (3) активации выделения почкой ренина и повышения образования ангиотензина II и альдостерона, способствующих усилению канальцевой реабсорбции.
Таким образом, для снижения системного артериального давления достаточно уменьшить объем циркулирующей крови. Дальнейшая активация симпатического отдела автономной нервной системы происходит вследствие уменьшения растяжения стенок каротидного синуса и дуги аорты, где расположены барорецепторы. Все эти рефлексы играют важную роль в быстром восстановлении объема крови, например при острой кровопотере. Рефлекторное торможение симпатических нервов, иннервирующих почки, также может способствовать быстрому удалению из кровеносного русла избытка жидкости, поступившей в кровь в результате употребления пищи с высоким содержанием воды и соли.
б) Роль ангиотензина II в регуляции выделительной функции почек. Ангиотензин II является одним из факторов, оказывающих значительное влияние на выделение натрия. Между поступлением натрия и жидкости в организм и образованием ангиотензина II имеется обратная зависимость. Другими словами, при поступлении в организм избыточного количества натрия секреция ренина снижается, приводя к уменьшению образования ангиотензина II. Поскольку ангиотензин II существенно влияет на увеличение реабсорбции в канальцах, снижение его уровня уменьшает в них реабсорбцию натрия и воды. В итоге увеличение объема внеклеточной жидкости и артериального давления, которые возникают при возросшем поступлении натрия, сводится к минимуму.
И наоборот, при поступлении небольшого количества натрия высокий уровень ангиотензина II вызывает задержку натрия и воды и противостоит падению артериального давления, возникающему при отсутствии подобного механизма, поэтому изменения активности ренин-ангио-тензиновой системы значительно усиливают механизм прессорного натрийуреза, стабилизируя артериальное давление и объем жидких сред организма.
Влияние чрезмерного образования ангиотензина II и блокады его образования на прессорный натрийурез. Отметим, что высокий уровень образования ангиотензина II делает кривую натрийуреза более пологой, а артериальное давление - высокочувствительным к изменениям поступления натрия. Блокада образования ангиотензина II смещает график прессорного натрийуреза в сторону более низких значений давления.
1. Роль ангиотензина II в увеличении эффективности прессорного натрийуреза. На рисунке выше показано влияние ангиотензина II на прессорный натрийурез. Отметим, что в норме, когда ангиотензин II участвует в регуляции натрийуреза в полном объеме, кривая прессорного диуреза отличается высокой крутизной. Таким образом, при увеличении поступления натрия в организм достаточно лишь небольшого изменения артериального давления, чтобы его выделение возросло.
При невозможности уменьшить уровень ангиотензина II в плазме в ответ на повышенное поступление натрия (кривая с высоким содержанием ангиотензина II) у некоторых больных с артериальной гипертонией, у которых нарушена способность почек к снижению секреции ренина, крутизна кривой натрийуреза отнюдь не так велика, поэтому у таких больных при увеличении поступления натрия для его выделения и поддержания натриевого баланса необходимо увеличить артериальное давление на существенно большую величину.
Например, в норме у большинства людей 10-кратное увеличение поступления натрия в организм вызывает возрастание давления лишь на несколько миллиметров ртутного столба, тогда как при невозможности уменьшить образование ангиотензина II в ответ на такое же избыточное поступление натрия происходит повышение давления на 50 мм рт. ст. Таким образом, невозможность подавлять образование ангиотензина II при избыточном поступлении натрия снижает кривую натрийуреза и делает артериальное давление высокочувствительным к потреблению соли.
Для клиники имеет большое значение использование препаратов, блокирующих влияние ангиотензина II, поскольку они улучшают способность почек к выделению натрия и воды.
При блокаде образования ангиотензина II ингибитором ангиотензин-превращающего фермента (для облегчения понимания просим вас изучить рисунок выше) или использования антагонистов к рецептору ангиотензина II кривая прессорного натрийуреза сдвигается в сторону низкого давления, что расширяет возможности почек выделять необходимое количество натрия на фоне более низкого артериального давления. Сдвиг кривой натрийуреза создает основу гипотензивной терапии у больных с гипертонией с помощью ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и антагонистов рецепторов к ангиотензину II.