а) Четвертый тон сердца (предсердный тон сердца). На фонокардиограмме иногда регистрируется четвертый тон сердца, который, как правило, не слышен в стетоскоп. Он состоит из слабых колебаний низкой частоты — примерно 20 Гц и ниже. Эти звуки появляются, когда происходит сокращение предсердий, и, вероятно, связаны с поступлением крови в желудочки так же, как и во время третьего тона сердца.
б) Точки выслушивания нормальных тонов сердца на поверхности грудной клетки. Выслушивание с помощью стетоскопа звуков, возникающих в организме, называют аускультацией. На рисунке ниже показаны участки грудной стенки, в которых наилучшим образом выслушиваются те или иные клапаны сердца. Хотя звуки, создаваемые клапанами сердца, выслушиваются в любой точке грудной клетки, кардиологи способны выделить и оценить звуки каждого клапана в отдельности. Для этого врач перемещает стетоскоп из одной точки в другую, отмечая громкость тонов в разных участках грудной стенки и выделяя звуковые компоненты, создаваемые каждым клапаном.
Точки на поверхности грудной клетки, в которых наилучшим образом выслушиваются те или иные клапаны сердца
Точки выслушивания клапанов не совпадают с проекцией клапана на поверхность грудной клетки. Точка выслушивания аортального клапана находится выше по ходу аорты, т.к. звук распространяется вверх по аорте так же, как звук от легочных клапанов распространяется вверх по ходу легочной артерии. Точка выслушивания трехстворчатого клапана находится над поверхностью правого желудочка; митральный клапан выслушивают в области верхушки сердца — там, где сердце ближе всего прилегает к грудной стенке.
в) Фонокардиограмма. Если микрофон, специально приспособленный для восприятия звуков низкой частоты, поместить на грудную клетку, тоны сердца можно усилить и записать с помощью регистрирующего устройства. Запись тонов сердца называют фонокардиограммой. Каждый тон сердца выглядит как группа волн, что схематически показано на рисунке ниже. Кривая А представляет собой нормальную фонокардиограмму. На ней видны звуковые колебания соответственно первого, второго, третьего тонов и даже очень слабый четвертый (предсердный) тон. Обратите внимание, что третий и четвертый тоны имеют очень низкую частоту колебаний. Третий тон сердца удается записать только у 30% обследуемых, а четвертый тон — примерно у 25% обследуемых людей.
Фонокардиограммы здорового сердца и патологически измененного сердца
г) Ревматические поражения клапанов. Большинство случаев патологического изменения клапанов происходят в результате развития ревматизма. Ревматизм представляет собой аутоиммунное заболевание, при котором высока вероятность повреждения или разрушения клапанов сердца. Обычно заболевание начинается со стрептококковой интоксикации.
Причиной заболевания является чаще всего стрептококковая инфекция, вызванная гемолитическим стрептококком типа А. Первоначальным инфекционным заболеванием может быть ангина, скарлатина, воспаление среднего уха. Стрептококк выделяет также несколько разных белков, к которым организм больного начинает вырабатывать антитела. Антитела реагируют не только с антигенами стрептококков, но и с тканевыми белками больного, вызывая тяжелые иммунные повреждения. Эти реакции продолжаются все время, пока антитела находятся в крови — около года и больше.
Ревматизм вызывает повреждения в определенных, особо чувствительных областях, какими являются, в частности, клапаны сердца. Степень повреждения клапанов прямо зависит от концентрации и продолжительности пребывания антител в крови. Закономерности развития иммунных реакций подобного рода представлены в отдельных статьях на сайте - просим вас пользоваться формой поиска выше, где обсуждается острый гломерулярный нефрит, имеющий такую же иммунологическую основу.
При ревматическом поражении большие геморрагические, фибринозные узелковые очаги разрастаются вдоль воспаленных краев сердечных клапанов. Поскольку митральные клапаны в большей степени травмируются при выполнении своих функций, чем другие клапаны, они чаще всего подвергаются тяжелому ревматическому процессу. Аортальные клапаны стоят на втором месте по частоте и тяжести поражения. Трехстворчатые и легочные клапаны повреждаются реже, возможно потому, что низкое давление в правых отделах сердца не создает значительной нагрузки на эти клапаны.
Видео техника аускультации сердца от БГМУ
Предлагаем ознакомиться со звуками аускультации сердца:
1. Тоны сердца в норме:
2. Аускультация сердца при анемиях:
3. Стеноз митрального клапана:
4. Перикардит:
5. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП):
6. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП):
7. Недостаточность аортального клапана:
8. Функциональные шумы при аортальных пороках:
9. Артериальная гипертония:
10. Артериальноая гипотония:
11. Функциональные шумы при пороке митрального клапана:
12. Митральные пороки:
13. Аортальные пороки:
14. Сочетанный аортальный порок сердца:
15. Открытый артериальный проток:
16. Левожелудочковая недостаточность:
17. Ишемическая болезнь сердца:
18. Нарушения ритма сердца:
19. Систолические шумы сердца:
20. Недостаточность митрального клапана:
21. Шум трения перикарда:
22. Ритм перепела с небольшим пресисталическим шумом: