Функции теменной доли мозга: схема тела, начало движения
Теменная доля, особенно правая, имеет важнейшее значение для оценки взаимоотношений объектов в пространстве. Существуют также доказательства того, что теменная доля, особенно левая, отвечает за инициацию двигательных актов. (Большая часть нижеизложенной информации получена из наблюдений за пациентами с повреждениями головного мозга, чаще всего сосудистого генеза.)
а) Верхняя теменная долька и схема тела. Под схемой тела подразумевают осознание человеком наличия у него различных частей тела и понимание того, как одна часть тела расположена по отношению к другой. Это осознание зависит от прошлых (хранящихся в памяти) и текущих чувствительных ощущений. Реальность существования схемы тела доказана существованием феномена под названием одностороннее игнорирование, при котором пациент с повреждением верхних отделов теменной доли игнорирует существование противоположной половины тела.
Синдром игнорирования чаще возникает при повреждении правого полушария. В норме теменные доли свободно обмениваются информацией через мозолистое тело, а отличить в своем кармане монетку от ключа человек может и правой, и левой рукой, не прибегая при этом к помощи зрения (стереогнозия).
Пациенты с повреждением верхних отделов теменной доли справа не могут определить форму предмета, ощупывая его левой рукой. Такое состояние называют астереогнозией (тактильная агнозия). Пациенты с аналогичным повреждением левого полушария все еще могут распознать форму объекта при помощи своей правой руки, но при этом они не могут назвать его функцию. Как уже отмечено ранее, надкраевая извилина отвечает за фонологическое извлечение, а возникающие семантические нарушения могут быть связаны с расстройством «внутренней речи», которую обычно ведет человек при решении каких-либо задач.
б) Теменная доля и начало движения. В разных ситуациях за начало двигательного акта могут отвечать различные участки мозга. Далее мы коснемся относительно сложных, выученных двигательных актов (поворот дверной ручки, укладка волос, задувание спички, хлопанье в ладоши). Логично было бы предположить, что за начало движения в таком случае будет отвечать доминантное полушарие, поскольку все эти акты могут быть выполнены в ответ на вербальное указание (устное или письменное). Подтверждением этому служит тот факт, что пациенты с пересеченным мозолистым телом по указанию могут выполнять выученные движения правой рукой, но не левой.
Идеомоторной апраксией (или апраксией конечностей) называют неспособность пациента по указанию выполнить какое-либо выученное движение. Она возникает при нарушении связи между центром планирования двигательного акта и центром его непосредственного исполнения. Пациент может самостоятельно воспроизвести нужное движение или его часть (что свидетельствует об отсутствии двигательных или чувствительных нарушений). Он также может объяснить, чего от него хочет добиться исследователь, но при этом больной не способен начать выполнять двигательный акт при прямом указании.
Об идеомоторной апраксии можно говорить в том случае, когда в теменной доле доминантного полушария хранятся программы выполнения выученных двигательных актов, которые при их активации сигналами из префронтальной коры вызывают возбуждение премоторной коры с одной или обеих сторон. (Также играют роль базальные ганглии) Идеомоторная апраксия может возникать у пациентов, недавно перенесших инсульт с повреждением структур, перечисленных и описанных па рисунке ниже. Самая частая причина апраксии — повреждение надкраевой извилины, причем повреждение с левой стороны ведет к двусторонней апраксии конечностей, а повреждение с правой стороны — только к левосторонней. На рисунке ниже инсульт локализации (2) привел к повреждению корково-спинномозговых волокон, спускающихся от коркового представительства кисти в двигательной коре. В случае, если повреждение произошло слева (как на рисунке), у пациента нарушается плавность движений в обеих конечностях, в то время как при повреждении с правой стороны будет страдать только подвижность левой кисти.
При идеаторной апраксии больной неспособен выполнять сложные двиг ательные акты, состоящие из различных движений. Это расстройство чаще всего развивается вследствие диффузного поражения головного мозга и затрагивает сразу обе стороны, но иногда бывает и при ограниченных повреждениях (например, задних отделов теменной коры слева). Двигательные акты,которые выполняет больной, становятся неорганизованными, порядок действия в них часто нарушен (это заметно при попытках больного одеться — так называемая «апраксия одевания»),
Ниже кратко описаны симптомы повреждения теменной доли.
Ассоциативные и комиссуральные пути, обеспечивающие двигательные реакции на чувствительные стимулы.
Деятельность премоторной коры контролирует префронтальная кора.
При повреждении области 1 происходит разрушение передних отделов мозолистого тела, возникает ипсилатеральная апраксия конечностей (очаг слева, апраксия слева).
При повреждении областей 2 (верхний продольный пучок) или 3 (угловая извилина) может возникнуть двусторонняя апраксия конечностей.
В реальных условиях при обширных повреждениях оценить наличие апраксии правых конечностей невозможно из-за правосторонней гемиплегии или рецепторной афазии.
в) Повреждения теменной доли головного мозга:
1. Передняя теменная кора. Повреждение соматической чувствительной коры достаточно часто сочетается с повреждением соматосенсорной ассоциативной коры. В результате этого у пациента возникают чувствительные нарушения по корковому типу, ему также становится сложнее взаимодействовать с предметами, которые находятся в противоположном зрительном поле (т. е. больной начинает регулярно опрокидывать вещи). (В контроле внимания участвует не только теменная доля, но и те динамические связи, которые существуют между ней и лобной долей.)
2. Надкраевая извилина. Повреждение надкраевой извилины (поле 40) чаще всего происходит в результате сосудистой катастрофы (средняя мозговая артерия); обычно в таком случае оно сочетается с контралатеральной гемиплегией, иногда с гемианопсией. В редких случаях происходит избирательное повреждение сосудов, питающих саму надкраевую извилину. У таких больных возникает одностороннее персональное пространственное игнорирование. Пациент не осознает наличие у него противоположной половины тела до тех пор, пока на нее целенаправленно не обратят внимание.
Мужчина побреет только одну половину лица, женщина расчешет волосы только с одной стороны. При изолированной чувствительной стимуляции противоположной половины туловища пациент почувствует стимул; если же коснуться двух точек сразу с обеих сторон, пациент почувствует касание только на стороне очага (чувствительная агнозия).
3. Угловая извилина. Хорошо известно, что при повреждении передневентральной части угловой извилины (поле 39) у пациента развивается пространственное (внеперсональное) одностороннее игнорирование. Пациент не может ориентироваться и воспринимать объекты в противоположном зрительном поле. Даже в том случае, если проводящие пути зрительного анализатора сохранены с двух сторон, при представлении сразу двух зрительных стимулов (например, врач сгибает свои указательные пальцы) у пациента отмечают контралатеральную зрительную агнозию.
Независимо от основной руки пространственное отрицание при повреждении правой половины встречают как минимум в 5 раз чаще (особенно при повреждении в области теменно-височного соединения).
При изолированном повреждении задней части левой угловой извилины сосудистого генеза (встречают очень редко) развиваются алексия (неспособность к чтению) и аграфия (неспособность к письму); буквы на странице внезапно перестают иметь какой-либо смысл. Если височная площадка не повреждена, пациенты все еще могут называть слова, которые им вслух продиктовали по буквам.
