Методика обследования больного с афазией (нарушением речи)
Афазия — это нарушение речи, возникшее вследствие повреждения головного мозга. Чаще всего афазия возникает вследствие инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии с повреждением коры больших полушарий.
а) Общий неврологический осмотр. Особое внимание следует обратить на наличие гемипареза (повреждение лобной доли), выпадения полей зрения (затылочная доля или зрительная лучистость), апраксии (повреждение теменной доли). Эти симптомы позволят уточнить локализацию очага, который привел к появлению афазии.
б) Оценка языковых функций:
- Спонтанная речь. Необходимо обратить внимание на беглость речи (темп речи, количество слов, усилие, которое больной прилагает для произнесения слов) и наличие парафазий (замена корректных слов на неправильные). Состояние, при котором пациент испытывает сложности с подбором правильных слов, называют аномией. {Дизартрия может сочетаться с афазией, но чаще всего ее причиной становится нарушение контроля над мышцами, участвующими в артикуляции; каких-либо других нарушений речи у таких больных не обнаруживают.) - Повторение. Больной должен безошибочно повторить за врачом предложение. Часто используют фразу; «Никаких если бы да кабы».
- Понимание. Оценить способность понимания устной речи часто можно во время сбора анамнеза. Однако также необходимо оценить способность больного выполнять простые команды, отвечать на вопросы «да/нет», правильно указывать на называемые предметы интерьера.
- Называние. Обычно больного просят назвать предметы в палате, части тела, цвета.
- Чтение. Чтение можно оценить, попросив больного вслух прочитать текст, либо попросив его прочитать про себя и выполнить написанную команду (например, закрой глаза). Нарушение речи называют алексией.
- Письмо. Обследование не должно ограничиваться лишь написанием больным собственного имени. Нарушение способности к письму называют аграфией. Пациента можно попросить написать небольшое предложение, в котором он описывает свои чувства, впечатления о погоде, а также рассказать о своих любимых вещах или хобби. Пациент также должен попытаться записать предложение, продиктованное ему врачом.
Выполнив эти несложные диагностические приемы, врач может определить тип афазии и попытаться локализовать предполагаемый участок повреждения головного мозга. В таблице (см. ниже) приведены возможные результаты обследования больного с афазией.
(А) Повреждение, затрагивающее область Брока.
(Б) Повреждение, затрагивающее область Вернике.
(В) Объем повреждения при кондуктивной афазии.
(Г) Объем повреждения при тотальной афазии.
в) Апросодия. При повреждении правого полушария нарушения речи могут быть более сложными. При повреждении правого поля 44 (соответствует зоне Брока слева) речь пациента становится монотонной и невыразительной (неаффективная просодия). С другой стороны, при повреждении правого поля 22 (соответствует зоне Вернике) у пациента появляются ошибки при восприятии речи: например, он оказывается неспособен различать отдельные интонации; иногда больные не понимают, является ли фраза вопросом или утверждением (аффективная просодия).
г) Дислексия развития. Согласно общепринятому мнению, чтение представляет собой более сложный навык, чем устная речь, поскольку для успешного понимания письменного текста человеку требуется сочетание его зрительного анализа со слуховым пониманием (внутренняя речь).
Дислексия развития—наследственное неврологическое заболевание, которое проявляется выраженными стойкими затруднениями при чтении и письме на фоне нормального интеллекта. В основе этого расстройства языка в первую очередь лежит нарушение анализа и обработки звуковой информации, при этом способность к пониманию текста сохранена. В языках с непостоянными орфограммами (представление звуков письменными или печатными символами) навык чтения зависит от фонологических навыков человека (способность к пониманию звуковой структуры слова). В языках с постоянными орфограммами у таких людей будет нарушена способность к последовательному называнию предметов.
Для того чтобы оценить наличие фонологических нарушений (замедление и нарушение анализа звуковой структуры языка), существует две пробы. Первая из них—проба с рифмой: человека просят найти в алфавите буквы, которые рифмуются с буквой «Б». Вторая—проба с псевдословами, когда пациента просят просмотреть список слов и назвать бессмысленные из них (например, «дверь», «гремь», «ферма», «кирпа», «знамя»).
Дислексия широко распространена во всех странах, ей страдают приблизительно 7% детей (ребенок также может иметь другие сопутствующие заболевания, например, синдром гиперактивности с дефицитом внимания, которые еще больше усугубляют его проблемы с учебой). У родных братьев и сестер вероятность возникновения дислексии составляет 30%, такая же вероятность ее наличия у одного из родителей. Несколько чаще дислексию встречают у мальчиков, а также у левшей любого пола.
На ПЭТ или фМРТ, выполненных во время чтения, у таких детей стабильно выявляют снижение активности (по сравнению со сверстниками) левой височно-теменной области (поля 22, 39 и 40), которое связано с определенными структурными изменениями. Вероятнее всего, причина дислексии многофакторна; однако были обнаружены возможные причинные гены, некоторые из которых связаны с миграцией нейронов и ростом аксонов. Существует также предположение о взаимодействии генов и факторов окружающей среды (биоэкологическая модель), поскольку наследуемость уменьшается со снижением уровня образования родителей.
