МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Неврология:
Неврология
Аневризма сосуда мозга
Ботулотоксин в медицине
Головная боль
Головокружение
Детская неврология
Комы
Менингит
Мышечные боли
Лечение в неврологии
Нейроанатомия
Поражения ЦНС
Поражения подкорки
Пропедевтика и синдромы в неврологии
Статьи по КТ, МРТ головного мозга
Статьи по КТ, МРТ позвоночника
Шейный остеохондроз
Форум
 

Диагностика мышечной дистрофии Дюшенна, Беккера у ребенка

У пораженных мужчин (гемизигот) отмечаются очень высокие уровни креатинкиназы (КК), обычно >10000 IU/л, выявляемые с рождения. Уровни при мышечной дистрофии Беккера (БМД) не такие высокие, как при мышечной дистрофии Дюшенна (ДМД), но также составляют несколько тысяч, по сравнению с нормальным уровнем <300 IU/л.

Повышенный уровень креатинкиназы (КК) после четвертого дня жизни делает возможным выполнение неонатального скрининга, поскольку имеется доступный практический метод определения количества креатинкиназы (КК) в высушенном на фильтровальной бумаге образце крови (Scheuerbrandt et al., 1986); однако эта практика не является общепринятой. Условия, необходимые для проведения такого тестирования описаны van Omrnen и Scheuerbrandt (1993). В настоящее время для точной дифференциальной диагностики тяжелой мышечной дистрофии Беккера (БМД), мышечной дистрофии Дюшенна (ДМД) и некоторых аутосомно-рецессивных миопатий требуется анализ на дистрофии (Gardner-Medwin и Sharpies, 1989).

Даже при наличии стереотипных клинических проявлений, серьезным препятствием к ранней диагностике является недиагностированная у маленького ребенка мышечная слабость, особенно если заболевание манифестирует не двигательными расстройствами. Уровень КК всегда крайне высок (>5000 IU) в самом начале болезни, медленно снижается в старшем возрасте, но все равно остается значительно выше нормальных значений. Отпадает необходимость выполнения электромиографии. Исследование ДНК в настоящее время являются основанием для подтверждения клинического диагноза.

Патогенез мышечной дистрофии Дюшенна, Беккера у ребенка

Стандартное скрининговое исследование дистрофина — ПЦР (фокусирующееся на проблемных зонах делеции ДНК) выявляет делеции у 60-70% пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна (ДМД) и 50-60% пациентов с мышечной дистрофией Беккера (БМД). Применение более совершенных количественных методик ПЦР, таких, как MLPA (мультиплексная амплификация лигазно-зависимых зондов), при которых все экзоны в гене дистрофина подвергаются обследованию на наличие делеций и дупликаций, ведет к значительному увеличению частоты выявления мутаций у больных мужчин, а также у женщин-носителей. Методика секвенирова-ния гена дистрофина, предлагаемая в настоящее время некоторыми лабораториями для выявления пациентов, не имеющих делеций и дупликаций (т.е. пациентов с точечными мутациями), применяемая вместе с MLPA, повышает общую частоту выявленных мутаций >95% при мышечной дистрофии Дюшенна (ДМД) и >85% при мышечной дистрофии Беккера (БМД).

Определение, имеет ли больной мужчина мутацию, возникшую de novo путем исследования материнской ДНК, является важным компонентом семейной диагностики. Состояние носи-тельства у родственников первой степени родства при применении комбинированной MLPA и секвенирова-ния ДНК выявляется на 10-15% чаще, чем при использовании протоколов КК, скрининга делеций и анализа сцеплений (Michael Buckley, при личном общении). Точное определение того, что мать не является носителем мутации, позволяет не проводить клинического наблюдения всем ее родственницам, избежать ненужных пренатальных исследований и наблюдения на предмет кардиомиопатии.

Тем пациентам, диагноз которых не подтвержден исследованиями ДНК гена дистрофина, требуется выполнение биопсии мышц и иммунное окрашивание мышечной мембраны для гистопатологического подтверждения дистрофических изменений. Дополнительно можно провести вестерн-блоттинг для определения количества дистрофина в мышечной ткани по сравнению с контрольными образцами и для определения, имеет ли присутствующий дистрофии нормальный молекулярный вес (Cooper и North, 2006). Важно помнить, что в редких случаях иммуноокрашивание дистрофина может быть фрагментарным и вторично ослабленным (но не отсутствовать) вследствие других дистрофий, например конечностно-поясничной мышечной дистрофии тип 2С (КГ1МД2С), вызываемой мутацией гена у-саркогликана (Bonnemann et al., 2002), и КПМД21, вызванной мутацией гена FKRP (Griggs и Bushby, 2005). Оба эти расстройства наследуются по аутосомно-рецессивному механизму, что определяет строгие показания для генетической консультации. Таким образом важно дифференцировать эти расстройства от БМД при отсутствии в семейном анамнезе указаний на наследование по Х-сцепленному механизму, или если в гене дистрофина не было найдено мутаций.

Генетика мышечной дистрофией Дюшенна (ДМД)
Генетика мышечной дистрофией Дюшенна (ДМД)

а) Генетика и патогенез мышечной дистрофией Дюшенна (ДМД)/мышечной дистрофией Беккера (БМД). Ген дистрофина расположен на коротком плече Х-хро-мосомы (Хр21.2). Ген мышечной дистрофией Дюшенна (ДМД) состоит из 2,5 миллионов пар нуклеотидных оснований ДНК и содержит 79 экзонов кодирующей последовательности, которые вместе формируют молекулу мРНК 14000bp (Koenig et al., 1987). Заболевание часто передается потомкам мужского пола от женщин — бессимптомных носителей, как типичное Х-сцепленное рецессивное состояние. После выставления мальчику диагноза ДМД/БМД необходимо предложить его ближайшим родственникам пройти молекулярную диагностику и генетическую консультацию; следующие сыновья его матери могут иметь риск развития этого заболевания, а сестры пробанда могут оказаться носителями гена.

Дистрофии локализуется в мышечной мембране миоцита и отсутствует практически у всех пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна (ДМД), но почти никогда—в контрольной группе (Hoffman et al., 1988; Wessel, 1990). Отсутствие дистрофина приводит к потере механической связи между мышечным цитоскелетом и внеклеточным матриксом; это вызывает потерю мышечной стабильности и в конечном итоге — повреждение и некроз мышечной ткани. Хроническая миопатия ведет к фиброзу мышцы и, фактически, к недостаточности регенерации. Отсутствие дистрофина, возможно, также вызывает нарушение потоков кальция и снижает устойчивость к поражению, вызываемому свободными радикалами, что также способствует мышечной дегенерации (Rando et al., 1998).

Аномальные изоформы дистрофина могут вызывать патологию головного мозга и снижение когнитивных функций, хотя значение дистрофина для головного мозга точно не установлено (Anderson et al., 2002).

Гистология мышечной дистрофии Дюшенна (ДМД)
Дистрофия Дюшенна.
Гистологический срез мышцы, окраска гематоксилин-эозином.
Заметны некротизированные волокна, неодинаковый калибр волокон и межмышечный фиброз.
Мышечные дистрофии
(А) Мышечная дистрофия Дюшенна.
Отмечаются вариабельность размеров мышечных волокон, увеличение количества эндомизиальной соединительной ткани и регенерация мышечных волокон (синий цвет).
(Б) При вестерн-блоттинге выявляются отсутствие дистрофина при мышечной дистрофии Дюшенна (МДД)
и нарушение размера молекулы дистрофина при мышечной дистрофии Беккера (МДБ) по сравнению с контролем (стрелка).

б) Носители. Приблизительно треть случаев дистрофинопатий оказываются вновь возникшими мутациями. Носительство у женщин обычно протекает бессимптомно, хотя у некоторых может наблюдаться скрытая или — редко — тяжелая симптоматика (Moser, 1984). Примерно у 60-70% здоровых носителей мышечная дистрофия Дюшенна (ДМД) в сыворотке крови отмечается немного повышенный уровень КК и пируваткиназы (Hyser et al., 1987). У небольшого числа носителей мышечной дистрофией Дюшенна (ДМД) и мышечной дистрофией Беккера (БМД) можно выявить патологию сердца, которая обычно, но не обязательно, протекает бессимптомно (Grain et al., 2001) и выявляется уже в старшем подростковом возрасте (Nolan et al., 2003).

У женщин-носителей дистрофинопатии может наблюдаться четкий мозаичный рисунок иммуноокрашивания дистрофина, что происходит из-за случайной инактивации Х-хромосомы внутри отдельного ядра мышечного волокна (Witkowski, 1989; Wessel, 1990). Однако у многих женщин-носителей мышечной дистрофии Дюшенна (ДМД) или мышечной дистрофии Беккера (БМД) не выявлено нарушений иммуноокрашивания дистрофина, и диагностика носительства все больше основывается на молекулярных генетических тестах на гетерозиготность по делеции, дупликации или точечной мутации.

Возможно выполнение пренатальной диагностики во время беременности у женщины-носителя, если мутация дистрофина была выявлена у ее родственника или если было выявлено сцепленное наследование. Пол плода обычно определяют по кариотипу клеток ворсин хориона на 10-12 неделе гестации или клеток, полученных при амниоцентезе на 15-18 неделе гестации. При кариотипе 46 XY ДНК, экстрагированная из фетальных клеток, анализируется на известные мутации, вызывающие заболевание, или на ранее выявленное сцепленное наследование.

в) Мышечная дистрофия Дюшенна (ДМД) у женщин. Описаны случаи полного фенотипа мышечной дистрофии Дюшенна (ДМД) у девочек. У некоторых из них выявлен негативный паттерн Х-хроматина, ХО/ХХ мозаицизм или аномалии структуры Х-хромосомы. Мышечная дистрофия Дюшенна (ДМД) у женщин был описан у нескольких пациенток с X аутосомными транслокациями (Medori et al., 1989) и это использовалось при определении локализации гена дистрофина (Emanuel et al, 1983). Описаны редкие случаи типичной мышечной дистрофии Дюшенна (ДМД) у девочек с генотипом XX (Meola et al., 1986), вероятно, вызванные несбалансированной инактивацией Х-хромосомы. Однако для формального подтверждения в настоящее время необходимо доказательство отсутствия дистрофина и/или делеции в гене дистрофина.

- Также рекомендуем "Лечение мышечной дистрофии Дюшенна, Беккера у ребенка"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.1.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.