Диффузная боль в голени. Боль на внутренней поверхности голени.
Боль исключительно при ходьбе характерна для перемежающейся хромоты сосудистого происхождения, которая развивается при окклюзии или стенозе артерии ноги (выявляются сосудистые факторы риска, признаки поражения других артерий, исчезновение боли при остановке, отсутствие пульса на стопе, положительная проба Ратшоу). Боль максимально выражена в икре.
Болезненные неприятные ощущения, которые в большинстве случаев бывают двусторонними, ощущаются только в покое (в постели или сидя на мягком кресле) и вынуждают пациента к постоянному передвиганию ног, представляют собой синдром беспокойных ног, патогенез которого остается неясным. Часто при этом бывает понижена концентрация железа в плазме. Этот синдром может сопровождаться также двигательным беспокойством в пальцах (см. ниже). Иногда он наблюдается и при узком спинальном канале на поясничном уровне.
Болезненные неприятные ощущения только после укладывания в постель в голенях и стопах, иногда двусторонние, наблюдаются:
• при некоторых формах полиневропатии (следует выявлять нарушения чувствительности в дистальных отделах ног. отсутствие ахиллова рефлекса, возможно, слабость тыльного сгибания стоп или разведения пальцев);
• в форме эритромералгии в отсутствие неврологических симптомов, но с видимым покраснением дистальных отделов нижних конечностей. Диагноз подтверждается ослаблением симптоматики на холоде и при возвышенном положении ног. Симптоматические формы наблюдаются при отравлении тяжелыми металлами и при истинной полицитемии.
Хроническая боль наблюдается при местных патологических процессах в голени, например:
• опухоли;
• тромбозе глубоких вен (характерны отеки!).
Боль на внутренней поверхности голени
Боль сопровождается нарушением чувствительности:
• при поражении корешка L4;
• при невропатии подкожного нерва, например, после удаления вены; при этом нарушения чувствительности охватывают область иннервации нерва на внутренней поверхности голени; • спонтанной компрессионной невропатии подкожного нерва в гунтеровом канале в дистальном отделе бедра.
При местных поражениях большеберцовой кости неврологических симптомов не выявляется.
Поражение поднадколенниковой ветви подкожного нерва, например, при хроническом компрессионном синдроме в гунтеровом канале или при сдавлении извне (работа в положении стоя на коленях).
Боль, по крайней мере, в начале заболевания, появляется только при ходьбе.
• Боль в области пятки вызывает подозрение на пяточную шпору.
• Боль в области плюсны при нагрузке наблюдается при:
- статическом нарушении свода стопы, например плоскостопии, а также подобная боль служит признаком перелома костей плюсны;
- метатарсалгии Мортона, являющейся следствием невромы межпальцевого нерва (неврома Мортона). Болезненность возникает сначала при ходьбе, а затем и в покое. При осмотре боль вызывается смешением головок плюсневых костей III/IV или IV/V относительно друг друга. Выявляется нарушение чувствительности на двух граничащих друг с другом внутренних поверхностях пораженных пальцев. Боль уменьшается при применении проводниковой анестезии с тыльной стороны стопы между соответствующими плюсневыми костями.
• Боль при ходьбе в области подошвы может быть признаком:
- статических нарушений в стопе, так же как и в вышеописанном случае;
- синдрома тарзального канала, который развивается в большинстве случаев после растяжения; боль иррадиирует из области внутренней лодыжки в подошву; объективно выявляются болезненность кзади от внутренней лодыжки, сухость стопы, нарушение чувствительности в ней, слабость разведения пальцев; - подошвенного фасцита (болезненность в области прикрепления фасции к пяточной кости и в дистальном направлении).
Ишемия мышц большеберцового ложа (синдром передней большеберцовой артерии), при которой всегда можно определить какой-либо провоцирующий фактор (длительная ходьба или другая интенсивная нагрузка, перелом голени или оперативное вмешательство, окклюзия сосуда проксимальнее области боли). В острой стадии наблюдаются отек и покраснение претибиальной области, затем быстро присоединяется слабость тыльного разгибания стопы, часто отсутствует пульс на задней артерии стопы.
В начале заболевания из-за ишемического поражения глубокого малоберцового нерва, проходящего в ложе, выявляются также нарушение чувствительности на тыле стопы и парез коротких разгибателей пальцев.
