Боль в животе и паховой области. Хроническая боль в передней части тела.
Боль в области реберной дуги:
• Может быть следствием травмы грудной клетки, в том числе не очень тяжелой. При этом может развиваться болезненная патологическая подвижность X (или IX) ребра: чаще справа, чем слева, и чаше у женщин, чем у мужчин. Наклон или сгибание бедра провоцирует боль, при пальпации между окологрудинной и подмышечной линиями определяется патологическая подвижность ребра, пассивные движения которого вызывают боль. Местное обезболивание приносит временное облегчение.
Боль в брюшной стенке:
• Может быть связана либо со спонтанным (в большинстве случаев у пожилых людей), либо с происходящим в конце беременности, либо с вызванным интенсивной тренировкой разрывом мышцы и кровоизлиянием в задние отделы прямой мышцы живота. Кашель и перемена положения тела усиливают местную боль.
• Интенсивное напряжение мышц (мы наблюдали это у борцов на ринге) может приводить к «зеркальной» грыже, сопровождаемой болью в наружной и задней части брюшной стенки. Так как интактный апоневроз наружной косой мышцы прикрывает грыжевые ворота, диагноз бывает затруднен.
• При компрессионном синдроме чувствительных передних ветвей нижних грудных спинномозговых нервов боль усиливается во время нагрузки (синдром прямой мышцы живота). Ветви сдавливаются при их прохождении через брюшную фасцию или сопутствующие грыжи жировой ткани (см. выше). Боль имеет четкую локализацию, иногда выявляется участок нарушения чувствительности размеров с пятифранковую монету.
Боль в паховой области: наряду с постоянной болью наблюдаются также болевые синдромы, связанные с положением тела:
• В основе невропатии подвздошно-пахового нерва лежит механическое раздражение одноименного нерва (после операции или спонтанное). Боль максимально выражена в паховой складке, иррадиирует в мошонку или большие половые губы. Она усиливается при выпрямленном положении бедра и вынуждает пациентов стоять и лежать со слегка согнутым и ротированным кнутри бедром. При этом определяются болезненная точка кнутри от верхней передней ости подвздошной кости и участок нарушения чувствительности в области паховой складки.
• Заболевания тазобедренного сустава вызывают усиливающуюся при движениях, проецируемую в паховую складку, рано или поздно иррадиирующую в дистальном направлении боль. Она может быть рецидивирующей или очень острой, например при остеохондрите, который не определяется при рентгенологическом исследовании, а обнаруживается только с помощью КТ.
• Иногда подвижное сухожилие подвздошно-поясничной мышцы при разгибании бедра из согнутого положения проскальзывает через подвздошный гребень с четко слышимым шумом. Это вызывает у пациента озабоченность, но боли при этом не наблюдается.
Хроническая боль в передней части тела
В области грудной клетки:
• Синдром Титце, при котором наблюдается болезненный отек хрящей I и II ребер у места их присоединения к грудине.
• Синдром Мондора представляет собой флебит и тромбоз поверхностных вен грудной стенки, которые при этом легко пальпируются.
• Внутрикостная невралгия носит опоясывающий характер и может быть одно- или двусторонней. Она является признаком поражения корешка спинномозгового нерва или внутрикостного нерва. Следует проводить диагностический поиск опухоли, усиленного образования костной мозоли после перелома, вовлечения костной ткани в воспалительный процесс во внутренних органах.
• Боль в подмышечной области (особенно если она нарастает при отведении руки) вызывает подозрение на раздражение межреберно-плечевого нерва, которое может наблюдаться после травмы или местного поражения.
• При внезапно возникшей, простреливающей невралгической боли речь идет, скорее всего, о начинающемся опоясывающем лишае (герпесе).
• Не следует забывать и о заболеваниях внутренних органов, особенно сердца, легких и других органов грудной клетки (их сегментарную иннервацию см. ниже).
Упорная боль в области живота может быть следствием:
• прежде всего заболеваний органов брюшной полости. Эта боль проецируется на поверхность тела в виде зон Геда, чаще всего на переднюю стенку живота, но нередко и в поясничную область. Сегментарная иннервация отдельных органов представлена в таблице, проекция боли на поверхность тела — на рисунке,
• компрессионных синдромов передних кожных ветвей грудных спинномозговых нервов.
• Так же как и в грудной стенке, в области живота может наблюдаться опоясывающая боль, возникающая вследствие поражения отдельных спинномозговых нервов. Это бывает при нарушении обмена веществ (например, при сахарном диабете), местных воспалительных процессах (например, околопочечном абсцессе), воспалительной радикулопатии (например, при боррелиозе) или герпесе. При этом следует выявлять сегментарное нарушение чувствительности и парезы мышц брюшной стенки.
В паховой области боль может быть следствием:
• уже упоминавшихся выше процессов;
• поражения самых нижних грудных нервов (Th 11 и Тh12);
• паховой грыжи, а также
• заболеваний органов малого таза
• и тазобедренного сустава с иррадиацией в пах:
• боль в области мошонки наблюдается при невралгии нерва семенного канатика, связанной с поражением бедренно-полового нерва (возможна опухоль в полости таза).
Боль в паховой области представляет собой пограничный синдром, это поле для совместной работы терапевта, гинеколога, хирурга и невропатолога.
