Диагностика деменции. Обследование пациента с деменцией.
Диагностика деменции и установление ее этиологической формы возможно с помощью оценки нейропсихических функций (на основе данных клинического обследования и анамнеза) с учетом ассоциированных с ними симптомов и признаков (терапевтический и неврологический статус), а также изменения этих симптомов с течением времени.
В таблице представлены основные принципы диагностики. В ежедневной клинической работе можно дать начальную оценку нейропсихических функций с применением следующих элементов:
• Анамнез и свидетельства родственников являются решающими для оценки функций лобных долей (в том числе уровня мотивации, поведения, характера) и степени деменции (на основе ограничения ежедневной деятельности).
• Ориентация (дата, место пребывания, время, ситуация).
• Концентрация внимания (кратковременная память, например, тест «100 минус 7»), память («тест десяти слов»). Последний выполняется следующим образом. Врач произносит десять простых слов из различных категорий (например, корова, теленок, кошка, улица, автомобиль, пешеход, большой, поле, зеленый). Затем пациент должен назвать как можно большее количество слов из этого перечня (при этом их последовательность не имеет значения). После трехкратного произнесения врачом пациент должен правильно назвать все десять слов.
Зрительную память можно исследовать, например, с помощью показа восьми схематических фигур. Максимум после двукратного показа пациент должен назвать их все. Зрительную память можно исследовать также с помощью показа предметов, представленных на рисунке. Также нейропсихические функции оценивают с помощью мини-теста ментального статуса (максимум — 30 баллов, при легкой деменции пациент набирает 24—27 баллов). Эта исследование применяют в качестве скринингового теста на деменцию. При этом необходима учитывать, что тест недостаточно чувствителен на начальных стадиях деменции (особенно у лиц с изначально высоким интеллектом) и для деменции с нарушением преимущественно лобных нейропсихических функций (см. ниже). При болезни Альцгеймера пациент, как правило, «теряет» в среднем 3 балла в год.
Речь можно оценить уже на этапе сбора анамнеза. Парафазии, трудности при подборе слов и назывании предметов могут быть первыми признаками афатического расстройства, например, в рамках болезни Альцгеймера.
Тест на вербальную активность (перечисление течение 1 мин максимального количества слов, подобранных по фонетическому или семантическому признаку) позволяет оценить как уровень мотивации, так и речь, и выявляет патологические изменения при наиболее частых формах деменции (и при псевдодеменции у больных с депрессией тоже). Тест полезен для дифференциальной диагностики болезни Альцгеймера и сосудистой деменции: при болезни Альцгеймера в первую очередь происходит снижение семантической вербальной активности, а при сосудистой деменции — преимушественно фонетической вербальной активности.
С помошью теста часов исследуют зрительноконструктивные функции, прежде всего — интегративность правого полушария (правой теменной доли). При деменции с тельцами Леви патологические изменения в этом тесте выявляются очень рано (при болезни Альцгеймера подобное встречается, наоборот, редко).
Необходимо стремиться к детализированному исследованию ориентации, внимания, памяти, функций лобных долей, речи, зрительно-пространственных и пространственно-конструктивных функций и зрительного восприятия.
Количественное нейропсихическое исследование следует предпринимать в первую очередь при отсутствии уверенности в диагнозе. Его результаты могут также дать объективную оценку течению заболевания и помочь при планировании лечения.
