Кома с очаговыми неврологическими симптомами. Неврологические симптомы у пациента в коме.
Наиболее частыми причинами комы с очаговыми неврологическими симптомами являются инсульт, черепно-мозговая травма (субдуральная/ эпидуральная гематома, ушиб), опухоль и абсцесс мозга.
Неврологическое обследование может стать решающим для топической диагностики и назначения лечения. Стволовые рефлексы нормальны при патологических процессах в большом мозге и нарушены при процессах в стволе.
Выявить гемипарез у пациента в коматозном состоянии бывает сложно, но возможно с помощью следующих признаков:
• На паретичной стороне нога больше ротирована кнаружи.
• Реакция на болевые раздражители вызывается или проявляется двигательными феноменами только на одной (непораженной) стороне.
• После пассивного поднимания конечностей на пораженной стороне они опускаются на кровать быстрее и выглядят при этом полностью «безжизненными».
• Пассивно открытые веки на паретичной стороне более медленно вновь смыкаются, чем на здоровой.
• Практически никогда не удается выявить спастическое повышение тонуса у пациента в коме с недавно развившимся параличом, в отличие от определяемых иногда повышенных рефлексов или положительных пирамидных знаков.
Иногда при полушарном поражении наблюдается содружественный поворот взора и головы в сторону очага.
С другой стороны, наличие следующих признаков у пациента в коме позволяет диагностировать первичное поражение ствола мозга: Со стороны глаз и глазодвигательного аппарат
- при сохранных структурах ствола мозга и поверхностной коме у пациента наблюдаются (в том числе при закрытых веках) блуждающих движения глазных яблок и их отклонение в горизонтальной плоскости;
- при пассивном поднимании век глазные яблоки могут отклоняться в сторону, противоположную пораженной парамедианной ретикулярной формации моста. Напротив при супратенториальном поражении наблюдается отклонение головы и глаз в сторону очага;
- при поражении ядер глазодвигательных нервов или внутреннего продольного пучка мож. наблюдаться отклонение глазного яблока по вертикальной оси с развитием косоглазия и диссоциированным нистагмом;
- выявить поражение периферических структуг отвечающих за движения глаз, или вестибулоокулярных структур и их связей у пациента в коме можно с помощью опенки вестибулоокулярного (холодовая калорическая проба) и окулоцефалического рефлексов (обнаружение феномена «головы куклы», или «кукольны глаз»);
- при поражении ствола мозга аномалии размер зрачков и асимметрия или нарушение реакции на свет могут указывать на определенна локализацию очага или тяжесть повреждения. При этом не следует забывать, что у пациента могут быть и другие причины изменения зрачков (синдром Эйди, состояние после офтальмологической операции, отравление медикаментозными средствами, вызвавшее кому, например, атропином).
Со стороны ядер черепных нервов:
- поражения ядерной области или ствола глазодвигательного нерва приводит к нарушению положения глазного яблока;
- одностороннее повышение или понижение роговичного рефлекса может наблюдаться в рамках общего гемипареза и в отсутствие других симптомов не оценивается как признак поражения ствола мозга;
- одностороннее периферическое поражение лицевого нерва с неполным смыканием век указывает на поражение ствола мозга либо повреждение самого нерва;
- односторонний парез мягкого нёба, а также задней стенки глотки с формированием феномена кулиссы, отклоненной в здоровую сторону служит признаком повреждения заднебоковых отделов продолговатого мозга или 9-го и 10-го черепных нервов. Двустороннее выпадение рвотного и глотательного рефлексов не имеет топического значения и зависит от глубины комы. Со стороны длинных проводящих путей:
- при патологических процессах в стволе мозга может развиваться поражение пирамидных и экстрапирамидных кортико-фугальных путей с двух сторон. При этом происходит нарушение тонуса (пара- и тетраспастический синдром; состояния, напоминающие ригидность), иногда с формированием «декортикационной» или «децерабраиионной» позы, а также прежде всего двустороннее повышение рефлексов и пирамидные знаки. Глубокое диффузное сочетанное поражение коры и ствола головного мозга может быть первичным (например, аноксическим) или развиваться вторично после длительного повышения внутричерепного давления, изолированного или в сочетании с вклинением;
- положение тела: при длительно существующей аноксии кома протекает с диффузным повреждением корковых структур, а также ретикулярной формации ствола. Для первого характерна «декортикационная» поза, глубокое повреждение ствола мозга способствует формированию «децеребрационной» позы. Эти положения тела могут наблюдаться в течение длительного времени или появляться эпизодически в качестве ответа на внешние раздражения;
- рефлексы: при не слишком глубокой коме вызываются некоторые примитивные рефлексы, например, хоботковый, сосательный, имеют место повышенные рефлексы с переносицы и нижней челюсти или положительный ладонно-подбородочный рефлекс;
- вегетативные функции: если развивается диффузное повреждение ретикулярной формации ствола мозга (первичное или вторичное), нарушаются механизмы регуляции вегетативных функций и наблюдаются падение артериального давления, брадикардия, центральная гипертермия и изменения со стороны дыхания. Нормальное дыхание свидетельствует против поражения ствола мозга как причины комы. Дыхание Чейна—Стокса наблюдается в случае легкой комы при супра- и инфратенториальных процессах. Гипервентиляция очень редко бывает обусловлена тольк. неврогенными механизмами (так называемая неврогенная гипервентиляция). Апнейстическое дыхание (инспираторный спазм) и атаксическое дыхание (дыхание Биота, биотовское) наблюдаются при поражении варолиева моста или продолговатого мозга.
