Дыхательный синдром Чейн-Стокса. Синдром гиповентиляции во сне. Пиквикский синдром.
Дыхательный синдром Чейн-Стокса (ДСЧС). Выраженная сердечная недостаточность и в некоторых случаях инсульт с повреждением дыхательного центра продолговатого мозга («синдром проклятия Ундины») могут сопровождаться ПСГ-признаками, напоминающими таковые при синдроме ЦСА. Они представляют собой циклические, прибывающие и убывающие, флюктуирующие паттерны эпизодов ЦСА, перемежающиеся эпизодами гиперпноэ (дыхание типа Чейн-Стокса). В норме у взрослых уровень РаС02 возрастает во сне примерно на 7 мм рт. ст. Существует гипотеза, что снижение сократительной функции сердца ведет к удлинению времени циркуляции с центральной задержкой ответа на такое колебание уровня РаС02 во сне. Это и приводит к появлению дыхания типа Чейн-Стокса. В большинстве случаев, однако, не удается обнаружить специфический анатомический субстрат, позволяющий ясно объяснить этот феномен.
Анамнез и объективное исследование дыхания Чейн-Стокса. Большинство экспертов считают, что для диагностики ДСЧС во сне необходимо наличие у пациента выраженной сердечной недостаточности или нарушения мозгового кровообращения. Такие больные могут жаловаться на инсомнию с нарушением нормального течения сна. При выраженности первичного заболевания дыхание типа Чейн-Стокса может наблюдаться и в состоянии бодрствования. Необходимо тщательное обследование с целью выявления повреждения ствола мозга и хронической сердечной недостаточности.
ПСГ. Должны быть, по крайней мере, три отчетливых периода циклического дыхания по типу «нарастание-убывание», каждый длительностью более 10 секунд. Расстройство считается выраженным, когда отдельные периоды дыхания типа Чейн-Стокса продолжаются 10 и более минут подряд. О степени тяжести можно судить по отношению продолжительности дыхания типа Чейн-Стокса к общему времени сна. Чаще всего дыхание типа Чейн-Стокса наблюдается в фазе медленного сна. Отмечаются параллельные колебания частоты дыхания, ЧСС и АД. Пробуждения происходят чаще всего в период максимального гиперпноэ. Дыхание типа Чейн-Стокса в состоянии бодрствования является более значимым фактором риска смерти, чем дыхание типа Чейн-Стокса только во сне.
Дифференциальный диагноз дыхания Чейн-Стокса. ДСЧС может существовать одновременно с ОСА. Характерные клинические признаки сердечной недостаточности или нарушения мозгового кровообращения, а также периоды циклического дыхания по типу «нарастание-убывание» позволяют дифференцировать ДСЧС от ОСА. Метаболические нарушения, например, при почечной недостаточности, могут сопровождаться появлением дыхания Чейн-Стокса. Клинические проявления и анамнез помогают дифференцировать ДСЧС от индуцированного высокогорьем периодического дыхания во сне.
Другие исследования при дыхании Чейн-Стокса. РаС02 артериальной крови, измеренное у бодрствующего пациента в лежачем положении, часто ниже нормы или находится на нижней границе нормы. При исследовании функций легких вентиляционный ответ на С02 повышен. Кроме рентгенографии грудной клетки, ЭКГ и определения сердечных изоферментов, могут быть информативны исследования сердечной функции, т. к. дыхание Чейн-Стокса регистрируется примерно у половины всех больных с сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка ниже 40 %. МРТ коры и ствола головного мозга показана при наличии анамнеза и клинических признаков черепно-мозговой травмы.
Синдром гиповентиляции во сне (СГС).
Наиболее характерным признаком данного синдрома является повышение во сне уровня РаС02 с последующей гипоксемией. Синдром приобретенной гиповентиляции может быть вызван ожирением («пиквикский синдром»), а также заболеваниями, при которых наблюдается поражение легких и дыхательной мускулатуры (хронические обструктивные заболевания легких и нервно-мышечные заболевания с поражением дыхательной мускулатуры). При отсутствии указанных причин предполагают, что эти нарушения обусловлены внутренней дисфункцией дыхательного центра продолговатого мозга, и их относят к синдрому центральной альвеолярной гиповентиляции.
Анамнез. Идиопатическая гиповентиляция появляется в начале периода полового созревания и вызывает инсомнию и сонливость. Другие формы гиповентиляции могут появляться в любом возрасте в связи с повреждением ствола мозга и шейного отдела спинного мозга, поражением клеток передних рогов спинного мозга, при полиомиелите, вегетативных дисфункциях, мышечных дистрофиях и заболеваниях, поражающих грудную клетку и диафрагму. У пациентов могут наблюдаться эритроцитоз, легочное сердце или легочная гипертензия вследствие тяжелой хронической гипоксемии.
Объективное исследование. Определяют индекс массы тела, проводят исследование рото- и носоглотки, выполняют целенаправленный поиск симптомов сердечных и цереброваскулярных заболеваний. Исследуют костно-мышечную систему в поисках кифосколиоза.
ПСГ. Гиповентиляция проявляется продолжительными периодами ограничения дыхательных движений и связанным с этим устойчивым снижением насыщения крови кислородом, что иногда обнаруживается даже при исследовании РаС02 артериальной крови у бодрствующего пациента в лежачем положении. На оксиметрической кривой гиповентиляция определяется в виде удлиненных (более 1 минуты) периодов снижения респираторных усилий, связанных с продолжительным снижением насыщения крови кислородом более чем на 10 %. Эта постепенная десатурация может отображаться независимо либо с наложением классического паттерна ОСА в виде «частокола». Снижение насыщения крови кислородом обычно усугубляется в быстрой фазе сна. Поскольку клинически значимый СГС может развиться в результате всего нескольких удлиненных эпизодов гиповентиляции, рутинное использование индекса дыхательных расстройств (ИДР) приводит к большой недооценке степени тяжести СГС. По этой причине некоторые эксперты рекомендуют ставить диагноз тяжелой формы СГС, когда более половины общего времени сна проходит с насыщением крови кислородом менее 85 %. С помощью ИДР может быть рассчитан также «индекс гиповентиляции», если считать каждое снижение сатурации крови на 3 % в каждом периоде гиповентиляции отдельным эпизодом. Иногда возникают трудности в дифференциации периодов гиповентиляции и центральных апноэ с помощью обычных ПСГ-методик. Все большее распространение в качестве метода диагностики СГС приобретает мониторирование РаС02 в конце выдоха.
Другие исследования. Измерение газов артериальной крови должно выполняться у бодрствующего пациента в лежачем положении. При СГС и заболеваниях с хроническим ограничением потока воздуха РаС02в состоянии бодрствования часто превышает 45 мм рт. ст. Во время сна обычно наблюдается повышение уровня РаС02 более 10 мм рт. ст. В начале заболевания легочные функции могут быть нормальными, за исключением сниженного респираторного ответа на гиперкарбию и гипоксемию. Позднее может наблюдаться хроническое повышение уровня гемоглобина и гематокрита. На рентгенограмме грудной клетки могут обнаруживаться признаки бивентрикулярной сердечной недостаточности. На ЭКГ могут появляться признаки гипертрофии правого желудочка, и давление заклинивания легочных капилляров может быть повышено. Для исключения эндокринных заболеваний, связанных с избыточной массой тела, например, гипотиреоза, необходимо назначить исследование функции щитовидной железы. При наличии клинических показаний, например, для исключения бокового амиотрофического склероза, могут быть полезны МРТ коры и ствола головного мозга или ЭМГ с определением СПНВ.