Клиника и наследование ювенильного паркинсонизма. Лечение ювенильного паркинсонизма
Больной Тр. П-4, пробанд, в возрасте 23 лет стал отмечать скованность в ногах во второй половине дня и после умеренной физической нагрузки; скованность полностью проходила после сна. На протяжении нескольких лет скованность в ногах постепенно нарастала и распространилась на руки, больной стал отмечать дрожание рук, значительно изменилась походка, появились пропульсии. В возрасте 28 лет были впервые назначены препараты L-дофа (2 капсулы в день мадопара-250) в сочетании с циклодолом (4 мг в день); спустя несколько дней от начала лечения скованность практически исчезла (она отмечалась в ногах лишь в утренние часы до приема L-дофа), нормализовалась походка.
С 29 лет наблюдается в НИИ неврологии, на протяжении многих лет принимал препараты L-дофа в различных комбинациях с центральными холинолитиками, без существенных побочных эффектов. Последнее стационарное обследование в Институте проводилось в возрасте 54 лет. На фоне отмены препаратов отмечается выраженное генерализованное повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, отчетливая брадикинезия, гиномимия, тремор покоя рук средней интенсивности, уменьшающийся при целенаправленных движениях. Походка «шаркающая», при ходьбе отсутствуют синкинезии рук, отмечаются редкие пропульсии, постуральная неустойчивость. Сухожильные рефлексы оживлены, симметричные; выявляются рефлексы орального автоматизма. На МР-томограммах головного мозга отмечается слабое расширение III и боковых желудочков.
После назначения адекватной схемы приема препаратов (L-дофа 0,375-0,5 г в день в 2 приема в составе накома, циклодол 2 мг в день в 2 приема) отмечено значительное уменьшение выраженности симптомов паркинсонизма. Эффект сохраняется на протяжении многих лет, больной проживает отдельно от семьи и полностью обслуживает себя.
Больной Тр. П-7, заболел в возрасте 19 лет, когда стала беспокоить скованность и утомляемость ног к концу дня. Через несколько месяцев присоединилась скованность в мышцах рук, появилось дрожание в конечностях (больше слева), изменилась походка. С 21 года наблюдается в НИИ неврологии РАМН; в Институте впервые были назначены препараты L-дофа, которые больной с отличным эффектом принимал на протяжении многих лет (первоначально - чистую L-дофу в дозе до 3 г/сут, а в дальнейшем - в составе накома в дозе 0,5 г в день). Последний раз поступил для коррекции схемы лечения в возрасте 34 лет в связи с усилением тремора и ухудшением самообслуживания.
В неврологическом статусе на фоне отмены препаратов отмечалась легкая гипомимия, значительное повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу в конечностях (больше слева), выраженная генерализованная брадикинезия, мелкоамплитудный тремор покоя рук (S>D). При ходьбе туловище напряжено, наклонено вперед, походка «шаркающая», мелкими шажками, ахейрокинез слева. Сухожильные рефлексы на руках оживлены, на ногах высокие, отмечается клонусоид стоп, рефлекс Россолимо с двух сторон, рефлексы орального автоматизма. Отмечаются изменения в эмоциональной сфере (эйфоричность, некоторая расторможенность), а также негрубое интеллектуальное снижение. При КТ головного мозга выявляется умеренное расширение ликворосодержащих пространств.
Больному был назначен более дробный прием прежней суточной дозы накома в комбинации с цикло-долом до 6 мг в день, в результате чего полностью исчезло дрожание, значительно уменьшилась скованность, улучшилась ходьба и самообслуживание. В возрасте 42 лет больной скончался от прободной язвы желудка и желудочного кровотечения.
Молекулярно-генетическое исследование было проведено в 1999 году у пробанда: при анализе гена паркина в экзоне 2 выявлена делеция двух нуклеотидов AG в положении 202-203. Диагноз: аутосом-но-рецессивный ювенильный паркинсонизм.
Таким образом, в представленных случаях у 3 больных в семье наблюдались практически все «классические» клинические признаки ювенильного паркинсонизма - раннее начало болезни, хороший терапевтический эффект сравнительно небольших доз L-дофа, сохранявшийся на протяжении многих лет, отсутствие деменции, наличие пирамидной симптоматики, наличие ранних L-дофа-индуцированных дискинезий (у больной II -3), а также суточных флюктуации выраженности симптомов паркинсонизма (у больного П-4).
