Вегетативные нарушения при паркинсонизме. Двигательный дефект больного паркинсонизмом
Вегетативные нарушения носят сложный характер и имеют неоднозначный генез при этом заболевании. Если некоторые симптомы вегетативной дисфункции (артериальная гипотония и др.) характеризуют вегетативный тонус, то нарушения вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения разных форм деятельности, требующей интегративного регулирования, носят более сложный характер.
Вовлечение в патологический процесс активирующих и синхронизирующих аппаратов мозга приводит к существенной перестройке его интегративных функций, особенно у больных с грубыми нарушениями активирующих и ингибиторных систем (акинетические формы заболевания). Эта перестройка обнаруживается во время сна и еще более наглядно выступает в разнообразных проявлениях бодрствования.
При этом заболевании нарушены процессы афферентного синтеза с вторичным нарушением процессов моделирования мозгом программы двигательного акта. Такой вывод соответствует современным представлениям о функциях базальных ганглиев.
Таким образом, хотя механизмы программирования двигательного акта и не страдают непосредственно при этом заболевании (у больных нет апраксических нарушений), однако в силу нарушения предварительных этапов мотивационного санкционирования и афферентного синтеза движений можно ожидать появления известных затруднений или искажений в самом процессе программирования.
В настоящее время показано, что у больных паркинсонизмом нарушено программирование определенных типов движения. В частности, экспериментально доказано, что при паркинсонизме нарушается регуляция движений, требующих предвосхищающей, антиципирующей коррекции (балластический компонент («open-loop») произвольных движений), т. е. движений, эффективность которых целиком определяется заранее заданной программой. У больных паркинсонизмом имеется дефект в создании внутренней модели их собственных движений, на основании которой эти движения реализуются и осуществляется опережающий их контроль. Больные паркинсонизмом в процессах управления движениями в большей степени ориентируются на текущую сенсорную информацию («closed-loop»), чем на антиципацию. По мнению Флауэрса, при паркинсонизме правомерно говорить о наличии дефекта в стратегии движений.
Близкие идеи были сформулированы Краусом исходя из чисто клинических наблюдений за особенностями моторики у больных паркинсонизмом. По наблюдениям автора, у этих пациентов нарушается процесс опережения движений, процесс моделирования движущихся частей тела.
Поскольку обратная связь обеспечивает не только управление движением, но и восприятие тела, постольку при нарушении процессов опережающего моделирования движений собственное тело, по мнению автора, воспринимается как «квази-объект», что ведет к усилению нарушений движений.
Автор рекомендует учитывать эти особенности двигательного дефекта при лечении больных паркинсонизмом; в частности, он советует вызывать четкое представление о собственном движении и использовать другие вспомогательные приемы. Мы также неоднократно наблюдали, что простая инструкция, предложенная больному во время некоторых двигательных нарушений (например, при симптоме «топтания» и пр.), приводит к удивительно легкому преодолению этих нарушений.