Ведение пациента с кетоацидозом. Принципы терапии кетоацидоза.
Мониторинг состояния пациента:
• Изменения водного баланса с подсчетом потерь (моча, аспирирация содержимого желудка и т. д.) и объема вводимой жидкости, объективные данные и результаты биохимических исследований следует заносить в историю болезни.
Коррекция водно-электролитного баланса:
• Используйте стандартную схему, но она требует индивидуальной коррекции у каждого пациента. При расчете скорости инфузии принимают во внимание потери соли и воды с мочой (значительны до тех пор, пока глюкоза крови не снизится ниже уровня почечной реабсорбции, то есть 10 ммоль/л).
• Если у пациента имеется заболевание сердца или содержание креатинина в плазме > 200 мкмоль/л, катетеризируйте подключичную вену для контроля ЦВД. При повышении ЦВД > 10 см водн. ст. уменьшите скорость инфузии.
• Бикарбонаты следует применять только при рН артериальной крови < 7,0 и сохранении артериальной гипотензии (систолическое АД < 90 мм рт. ст.) несмотря на коррекцию водного баланса. Введите внутривенно 50 мл 8,4 % раствора бикарбоната натрия в течение 30 мин и повторно определите рН артериальной крови. При необходимости, вводите бикарбонат натрия в той же дозе до повышения рН артериальной крови > 7,0.
Инфекция и ДКА:
• Инфекция часто служит причиной и одновременно является частым осложнением кетоацидоза (может не сопровождаться лихорадкой). Ищите возможный источник инфекции, в т. ч. внимательно осмотрите ступни и промежность.
• При инфекции мягких тканей нижних конечностей назначьте внутривенно амоксициллин/клавуланат (ко-амоксиклав) в комбинации с метронидазолом (при наличии аллергии на пенициллин назначьте внутривенно фторхинолон в комбинации с азтреонамом) и проконсультируйтесь с хирургом.
• Риноцеребральный мукормикоз — грибковая инфекция околоносовых пазух, которая часто сопутствует ДКА и которую следует заподозрить у пациентов с головной болью, болью в области глаз или лица. Срочно проконсультируйтесь с ЛОР-врачом. Лечение заключается в хирургической санации и внутривенном введении амфотерицина В.
• Во всех случаях, когда нет уверенности, что развитие кетоацидоза связано с неинфекционной причиной, следует назначить антибиотики. При отсутствии очевидного источника инфекции назначьте цефотаксим в комбинации с гентамицином внутривенно.
Профилактика тромбообразования
Вводите подкожно по 5000 ЕД гепарина каждые 8 ч до тех пор, пока состояние пациента не улучшится и он не начнет ходить.
Прекращение инфузии инсулина и переход на подкожное введение
• Продолжайте инфузию инсулина до исчезновения кетоаци-доза (бикарбонаты плазмы > 20 ммоль/л, кетоны мочи отрицательны или 1+) или до тех пор, пока пациент не начнет чувствовать себя хорошо и будет способен принимать пищу и пить.
• Начните введение инсулина короткого действия (растворимого) три раза в день перед едой и инсулина средней длительности действия (изофана или цинк-суспензии) перед сном. Общая суточная доза инсулина равна двойной дозе, введенной в течение последних 12 ч.
• Внутривенную инфузию инсулина продолжайте еще в течении 1 ч после введения первой подкожной дозы.
• Контролируйте глюкозу крови каждые 6 ч, при ее повышении > 15 ммоль/л сделайте внеочередную инъекцию растворимого инсулина.
• После стабилизации состояния при впервые выявленном диабете переведите пациента на схему введения инсулина, приведенную в табл. 40.7. При наличии диабета в анамнезе возвратитесь к обычной схеме лечения.
Видео этиология, патогенез сахарного диабета, гипергликемии, кетоацидоза
