Отек легких при почечной недостаточности. Обследование при почечной недостаточности.
При отеке легких наблюдается одышка, распространенные хрипы в легких, свистящее дыхание и гипоксемия. На рентгенограмме органов грудной клетки определяется диффузное альвеолярное затемнение в нижних отделах легких. Развитие отека легких при ОПН ускоряется при сопутствующих заболеваниях сердца, поэтому в план обследования должны быть включены ЭКГ и эхокардиография.
• Придайте пациенту сидячее положение и обеспечьте подачу 35—60 % кислорода через маску, поддерживая сатурацию > 90 %. При недостаточной эффективности кислородотерапии подумайте об использовании системы с постоянным положительным давлением. Интубация и искусственная вентиляция легких могут быть показаны при рефрактерной гипоксемии: обсудите этот вопрос с реаниматологом.
• Внутривенно медленно введите 5—10 мг морфина (или 2,5— 5 мг диаморфина) для уменьшения дистресс-синдрома.
• Наладьте внутривенную инфузию 100 мг фуросемида в течение 60 мин. При отсутствии значительного увеличения диуреза в ответ на введение фуросемида (< 500 мл за 4 ч) необходимо проведение почечнозамещающей терапии.
• При выраженном отеке легких до проведения гемодиализа или гемофильтрации можно сделать кровопускание в объеме 100-200 мл.
Какова вероятная причина острой почечной недостаточности ?
• У большинства больных причину ОПН удается выявить на основании клинического обследования, исследования мочи и проведения УЗИ мочевыводящих путей.
• ОПН, развившаяся в условиях стационара, часто является результатом комбинации таких факторов, как гиповолемия, артериальная гипотензия, сепсис и применение нефротоксических препаратов.
Клиническое обследование:
Необходимо обратить внимание на следующие моменты:
Анамнез (проанализируйте историю болезни, данные наблюдения, лист назначений, карты учета вводимой и выделяемой жидкости).
- Имелись ли анурия, олигурия или полиурия? Анурия наблюдается при выраженной артериальной гипотензии или полной обструкции мочевыводящих путей. Более редкими причинами анурии являются двухсторонняя окклюзия почечных артерий (например, при расслоении аорты), некроз кортикального слоя почек или некротизирующий гломерулонефрит.
- Было ли артериальное давление нормальным, низким или высоким; если низким, то в течение какого промежутка времени?
- Возможна ли гиповолемия? Наблюдались ли кровотечение, рвота, диарея. Проводилось ли хирургическое вмешательство или принимались диуретики в последнее время?
- Возможен ли сепсис? Каковы результаты посевов крови, мочи и других жидкостей организма?
- Имеются ли в анамнезе заболевания почек или мочевыводящих путей? По результатам предыдущих биохимических исследований оцените, до каких пор функция почек оставалась в норме? Как долго наблюдается нарушение функции почек?
- Имеются ли в анамнезе заболевание сердца с сердечной недостаточностью, артериальная гипертензия или атеросклероз периферических артерий (часто имеется атеросклеротический стеноз почечных артерий)?
- Имеется ли заболевание печени (гепаторенальный синдром)?
- Имеется ли сахарный диабет или другое системное заболевание с возможным поражением почек? Не забывайте о таких причинах почечной недостаточности, как инфекционный эндокардит и миеломная болезнь.
- Не развилась ли почечная недостаточность после катетеризации бедренной артерии (риск атероэмболии почечных сосудов)?
- Подвергался ли пациент воздействию нефротоксических препаратов (включая контрастные средства) или ядов? Подумайте о возможности профессионального отравления.
Физикальное обследование:
• Уровень сознания, температура тела, пульс, артериальное давление, частота дыханий, сатурация.
• Признаки обезвоживания (тахикардия, низкое давление в яремных венах с их спадением, артериальная или ортостатическая гипотензия) или перегрузки жидкостью (набухание яремных вен, дополнительные сердечные тоны, артериальная гипертензия, хрипы в легких, выпот в плевральных полостях, асцит, периферические отеки).
• Наличие шума трения перикарда (уремический перикардит является показанием к почечнозамещающей терапии).
• Пальпация живота (включая почки и мочевой пузырь) и исследование прямой кишки (для оценки простаты и исключения новообразования малого таза).
• Периферический пульс.
• Пурпура (ОПН с пурпурой может наблюдаться при сепсисе, осложненном ДВС-синдромом; менингококковом сепсисе; тромботической тромбоцитопенической пурпуре; гемолитическо-уремическом синдроме, геморрагическом васкулите [пурпуре Шенлейн-Геноха] и других васкулитах).
• Желтуха (ОПН с желтухой может наблюдаться при гепаторенальном синдроме; отравлении парацетамолом; выраженной застойной сердечной недостаточности; тяжелом сепсисе; лептоспирозе; переливании несовместимой крови; гемолитико-уремическом синдроме).
