Мерцательная аритмия. Неотложная помощь при мерцательной аритмии сердца.
В зависимости от частоты сокращений желудочков сердца выделяют тахисистолическую (более 100 сокращений в мин.) и брадисистолическую (менее 70 сокращений в мин.) формы мерцательной аритмии.
Принято выделять пароксизмальную и постоянную формы мерцательной аритмии. Если нарушение ритма продолжается более 10-14 дней, его можно считать постоянным.
Особое внимание привлекает мерцательная аритмия при синдроме тахи-брадикардии, синдроме WPW.
1. Клинические ориентиры мерцательной аритмии - субъективные ощущения зависят от частоты сокращения желудочков и их продолжительности:
- сердцебиение; сердечные тоны также аритмичны и разной звучности, характерен дефицит пульса;
- одышка;
- объективно могут быть выявлены признаки сердечной недостаточности (цианоз слизистых и акроцианоз, застойные хрипы в легких), пульс аритмичный, неодинакового наполнения, сердечные тоны также аритмичны и разной звучности. Для мерцательной аритмии, особенно тахисистолической, характерен дефицит пульса, т.к. не все пульсовые волны достигают периферических артерий. Поэтому определить частоту сердечных сокращений необходимо аускультативно.
Наиболее частые причины возникновения мерцательной аритмии:
- ревматические пороки сердца (41 - 66 %);
- ишемическая болезнь сердца (22- 51 %);
- инфаркт миокарда (5-17 %);
- тиреотоксикоз (3-6 %);
- алкогольно-токсическая дистрофия миокарда;
- идиопатическая (8,1 %).
2. Электрокардиографические ориентиры мерцательной аритмии:
- отсутствие зубца Р (вместо него - непрерывно меняющиеся по форме и длительности, амплитуде и направлению волны);
- расстояние между комплексами QRS разные.
Относительно редким вариантам мерцательной аритмии является синдром Фредерика - сочетание фибрилляции предсердий с полной A-V блокадой. Желудочки при этом сокращаются в правильном узловом или идиовентрикулярном ритме.
В помощи нуждаются не только больные с первым или повторными приступами, но и те, у которых на фоне постоянной (стойкой) фибрилляции предсердий внезапно улучшается атриовентрикулярное узловое проведение и резко возрастает частота сердечных сокращений.
Принципы неотложной терапии мерцательной аритмии
1. Перевод тахисистолической формы мерцательной аритмии на нормосистолическую.
2. По показаниям - восстановление синусового ритма.
3. Устранение последствий нарушений гемодинамики.
4. Лечение основного заболевания.
Важный вопрос, стоящий перед врачом, - определить продолжительность приступа фибрилляции предсердий. Если приступ фибрилляции продолжается более 2-х суток резко увеличивается риск тромбоэмболии, в связи с чем необходимо проведение предварительной антикоагулянтной терапии.
При осложненных нарушениях ритма сердца
При пароксизме фибрилляции менее 2-х суток ЭИТ, начиная с разряда ЭИТ в 100 Дж.
При пароксизме фибрилляции более 2-х суток ЭИТ, начиная с разряда ЭИТ в 100 Дж с предварительным введением в/в струйно 5000 ЕД гепарина. После восстановления ритма в течение 24 часов еще 32000 ЕД гепарина в/в капельно и непрямые антикоагулянты в течение 4-х недель перорально.
Наибольшую опасность мерцательная аритмия представляет при наличии дополнительных предсердно-желудочковых путей (WPW), которые, обладая коротким рефрактерным периодом, проводят на желудочки значительно большее количество импульсов, чем AV узел. При этом сочетании чрезвычайно высок риск быстрой декомпенсации и развития фибрилляции желудочков. Клинически и электрокардиографически состояние похоже на желудочковую тахикардию с высокой частотой сердечных сокращений и требует проведения экстренной кардиоверсии. При частоте сердечных сокращений менее 200 в мин. можно применить препараты, блокирующие дополнительный путь, или увеличивающие его рефрактерный период (например, аймалин, дизопирамид). Категорически противопоказаны сердечные гликозиды и антагонисты кальция, нельзя применять и b-блокаторы.
