• Прекордиальный удар (резкий удар по нижней трети грудины кулаком, занесенным примерно на 20 см над грудной клеткой (на догоспитальном этапе). При возможности - электроимпульсная терапия.
• Провести премедикацию.
• ЭИТ - 100 ДЖ при мономорфной и 200 ДЖ при полиморфной тахикардии.
• При отсутствии эффекта через 1 мин. повторить ЭИТ, увеличив энергию разряда (200 и 300 Дж соответственно).
• При отсутствии эффекта через 1 мин. повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии (360 Дж). Интервал между разрядами должен составлять не менее 1 мин.
• При отсутствии эффекта ввести лидокаин 80-120 мг в/в струйно с последующим капельным введением 1-4 мг/мин. После болюсного введения при сохранении фибрилляции показана повторная электрическая дефибрилляция разрядом в 360 Дж.
У больных инфарктом миокарда с аритмической остановкой сердца (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия с низким выбросом) рефрактерных к электрической дефибрилляции, показано болюсное введение амиодарона в дозе 300 мг (можно вводить по 150 мг каждые 10 мин. до достижения максимальной дозы 24 г). При устойчивости к введению амиодарона- лидокаин. В дальнейшем повторная ЭИТ.
При неосложненной форме желудочковой тахикардии
Наиболее часто применяемым препаратом является лидокаин. Его достоинством является высокая эффективность (при механизме ри-энтри) и меньше, чем у других антиаритмиков гипотензивное и кардиодепрессивное действие. Отрицательным моментом является нередко наблюдаемое учащение тахикардии в процессе купирования, так как препарат воздействует на ри-энтри через улучшение проведения в Йетле с односторонним блоком, а при микрори-энтри - возможно за счет укорочения рефрактерного периода. В некоторых случаях это свойство, видимо, может послужить причиной фибрилляции желудочков на введение препарата.
Лидокаин применяют в дозе 80-120 мг в/в струйно за 30 сек. Поддерживающая терапия - капельное введение 1-4 мг/мин., или 150-200 мг в/м 3-4 раза в сутки.
Если через 2-3 мин. нет эффекта, то:
Новокаинамид 100 мг в течение 2 мин. в/в с повторным введением каждые 5 мин. до достижения эффекта или общей дозы 1000 мг.
Если аритмия развилась в острый период инфаркта миокарда, то вместо новокаинамида предпочтительнее введение амиодарона 300 мг в/в капельно за 30 мин. При эффективности кордарона последующая его инфузия - 900 мг за 24 часа.
При отсутствии эффекта после 2-х препаратов следует применить ЭИТ.
Желудочковая тахикардия на ЭКГ
Все препараты вводятся под контролем ЭКГ и АД.
При желудочковой тахикардии на фоне дигиталисной интоксикации применяется терапия препаратами калия, лидокаином, дифенином. Возможно применение небольших доз b-блокаторов с внутренней симпатомиметической активностью (вискен, корданум и т.п.), а также малых доз аймалина.
При желудочковой тахикардии на фоне синдрома удлиненного QT, в том числе типа «пируэт», препаратами выбора будут лидокаин, мекситил, дифенин (IB группа, укорачивают QT) и соли магния («магнезия»).
Применение сернокислой магнезии в/в виде болюса 2,5-5 г за 1-2 мин. (25%, 10-20 мл) с последующей инфузией 3-20 мг/мин. в течение 2-5 часов эффективно у многих больных с тяжелыми желудочковыми тахиаритмиями, в том числе рефрактерными к лидокаину, бретилию, кордарону и ЭИТ (1). При желудочковой тахикардии типа «пируэт» сернокислая магнезия считается препаратом выбора. Имеются сообщения о высокой эффективности ее при купировании пароксизмальных наджелудочковых тахикардии, полиморфной предсердной тахикардии и пароксизмальной мерцательной аритмии. Кроме того, гипокалиемия часто сочетается с гипомагниемией.
Препараты, удлиняющие QT (IA, некоторые препараты 1С, кордарон), противопоказаны.
Что делать не следует:
При желудочковой тахикардии неэффективны вагусные пробы.
Применение сердечных гликозидов недопустимо!
Не следует применять изоптин, который редко помогает, и оказывает заметное гипотензивное действие.
С большой осторожностью следует отнестись к назначению блокаторов, которые могут быть эффективны, но часто оказывают кардиодепрессивное действие, и могут вызвать падение АД или развитие отека легких.
Во всех случаях желудочковой тахикардии, сопровождающихся нарастанием гемодинамических нарушений, показана экстренная кардиоверсия. В западной литературе экстренная электроимпульсная терапия нередко рекомендуется в каждом случае желудочковой тахикардии.
В последнее время для купирования желудочковой тахикардии стали использовать имплантируемые дефибрилляторы (ИДФ). Их применяют у тех больных, у которых источник желудочковой тахикардии не может быть выявлен и удален хирургически, или у которых желудочковая тахикардия быстро переходит в фибрилляцию желудочков. ИДФ эффективен независимо от механизма развития желудочковой тахикардии. Недостаток ИДФ в том, что они не могут предотвращать развития желудочковой тахикардии, а могут лишь купировать ее. Поэтому их лучше использовать в комбинации с антиаритмическими препаратами. Установлено, что применение ИДФ существенно снижает риск внезапной смерти у больных ИБС с кардиомиопатиями.
