Гиперосмоляльность. Первая помощь при гиперосмоляльности.
1. При повышении осмоляльности сыворотки (Осмс) возникают беспокойство, раздражительность, летаргия, подергивания мышц, а также гиперрефлексия; выраженность этих расстройств прогрессирует, приводя к коме, судорогам и смерти. Клинические проявления зависят от скорости развития и степени гиперосмоляльности. Острое уменьшение объема мозга может привести к подкорковому или внутримозговому кровоизлиянию. При Осмс ниже 340 мОсмоль/кг маловероятно развитие выраженных неврологических симптомов, поэтому следует искать альтернативное объяснение имеющимся расстройствам.
2. Гемодинамические нарушения могут быть вызваны уменьшением ОЦК или перегрузкой объемом, но следует исключить и другие состояния (например, инфаркт миокарда или сепсис). Гиповолемия может быть следствием осмотического диуреза или потери свободной воды через другие механизмы; гиперво-лемия и застойная сердечная недостаточность (ЗСН) могут возникать в результате осмотического перемещения воды во внутрисосудистое пространство после введения раствора не проникающего в ткани вещества либо избыточного введения натрия. Определение вещества, приводящего к гиперосмоляльности, способствует пониманию гемодинамического статуса больного.
3. Осмотическая разница рассчитывается следующим образом: (определяемая осмоляльность мОсмоль/л — расчетная мОсмоль/л), где расчетная мОсмоль/л равна 2Nac + Кс + азот мочевины крови/2,8 + глюкозас/18. Кроме тех случаев, когда увеличение этой разницы может быть полностью объяснено фактом введения и определяемым уровнем в крови нетоксичного агента, например маннита, глицерола или сорбита, необходимо идентифицировать токсичное вещество; в некоторых ситуациях показано проведение интенсивной или специфической терапии, например, при отравлении метанолом либо этиленгликолем вводят в/в этиловый спирт со скоростью 0,5—1,0 мл/кг/ч для поддержания уровня этанола в крови в 1 мг/мл в течение 3 сут для подавления образования токсичных метаболитов. В числе других осмотических токсичных веществ следует назвать тот же этанол и изопропанол; осмоляльность определяют по снижению температуры замерзания, так как другие методы приводят к испарению алкоголя. Все повышающие осмоляльность вещества вызывают гипотонический диурез; снижение ОЦК компенсируют введением соответствующих плазмозамещающих жидкостей и растворов электролитов.
4. Гипернатриемия отражает нарушение соотношения соли и воды, однако при этом необходима и клиническая оценка объема циркулирующей крови. Слишком быстрая коррекция гиперосмоляльного состояния может привести к появлению судорог, отеку мозга и смерти. Гиповолемия может наступить вследствие потери жидкости с мочой, через кожу, в ЖКТ, в третье пространство, а также в результате ятрогенных воздействий; определение источника потери жидкости позволяет проводить этиотропное лечение. Во избежание отека мозга необходимо возместить в течение 48 ч вычисленный объем дефицита свободной воды.
5. В отсутствие заболевания почек значительное выделение мочи может свидетельствовать о наличии несахарного диабета (НД). Приобретенный НД центрального генеза может развиться внезапно, с выделением мочи 3— 20 л/сут; примерно в 50% случаев его развитие связано с черепно-мозговой травмой, гипо-физэктомией или опухолью. Диагностика сложна и небезопасна для больного; следует проконсультироваться с эндокринологом и нефрологом.
6. Интоксикация солью может быть ятрогенной. Среди других причин следует назвать неполное утопление в соленой воде и избыточный прием соли внутрь. Избыток натрия вычисляется следующим образом: избыток Na (ммоль/л) = [определяемый Na (ммоль/л) -140 х масса тела (кг)] х (0,2).
Лечение заключается в стимуляции диуреза фуросемидом в течение 48 ч. В зависимости от гемодинамических параметров от 50 до 100% объема выделяемой мочи замещают 5% раствором глюкозы в воде. Необходимо также возмещение потери калия, магния и кальция; во избежание резких колебаний следует вести динамический контроль уровня Nac. Участие различных компонентов (мОсмоль/л) в общей осмоляльности нормальной плазмы выглядит следующим образом: 1) непроникающие в ткани ионы: маннит /18; сорбит/18; глицерол/9; 2) для проникающих ионов: этанол 4,6 (350мг%); метанол/3,2 (80 мг%); этиленгликоль/6,2 (200 мг%); изопропанол/6,0 (350 мг%).
