Фибробронхоскопия. Показания и техника проведения фибробронхоскопии
1. Общепринятым показанием к фибробронхоскопии (ФБС) у больных в отделении интенсивной терапии (ОИТ) является лечение сегментарного или долевого коллапса легкого, хотя у больных с долевым ателектазом вследствие закупорки бронха слизистой пробкой проведение ФБС не имеет преимуществ перед глубоким дыханием, покашливанием и перкуссией грудной клетки.
Методом выбора ФБС может быть при лечении больных, с которыми невозможно вступить в контакт, больных с хроническим ателектазом легочной ткани, а также при неэффективности обычной дыхательной терапии. ФБС позволяет выявить присутствие инородных тел, в частности аспирированного желудочного содержимого, скрыто протекающее злокачественное новообразование, явившееся причиной коллапса. Трудности с поддержанием проходимости дыхательных путей разрешаются благодаря проведению бронхоскопа через или рядом с эндотрахеальной трубкой (ЭТТ).
Причиной обструкции ЭТТ может быть засохший секрет или перераздувание манжетки. Чтобы обследовать слизистую трахею под манжеткой, следует подтянуть интубационную трубку на несколько сантиметров назад. При скоплении секрета в трахее, параличе или отеке голосовых связок у больного может наступить полная обструкция трахеи, если трахеостомическая канюля также оказывается непроходимой; эти нарушения легко выявляются бронхоскопией над трахеостомическим отверстием. Иногда бронхоскопия позволяет осуществить сложную интубацию, при этом ЭТТ проводится по введенному бронхоскопу в трахею.
Причиной неожиданного кровохарканья может быть травма слизистой ЭТТ либо эндобронхиальным катетером при отсасывании секрета, а также другие, не специфические для больных в ОИТ, состояния. Массивное кровохарканье служит показанием для проведения бронхоскопии с помощью жесткого бронхоскопа ввиду необходимости интенсивного отсасывания и поддержания проходимости дыхательных путей. Бронхоскопию проводят также в диагностических целях при обнаружении в легких инфильтратов или образований.
2. Важное значение имеет размер ЭТТ, так как фибробронхоскоп занимает большую часть поперечного сечения небольшой интубацион-ной трубки и может сильно повышать сопротивление газотоку. Обычно используемый у взрослых больных бронхоскоп приводит к об-турации 50% просвета трубки с внутренним диаметром (ВД) 8 мм, вызывая возрастание пикового давления в дыхательных путях, а также может способствовать возникновению высокого давления в конце выдоха, чрезмерного раздувания и баротравмы легких. ФБС можно проводить через ЭТТ с ВД не менее 8 мм. При необходимости ФБС может быть введен в трахею рядом с ЭТТ.
Во избежание чрезмерного раздувания следует прекратить проведение ИВЛ с ПДКВ на время бронхоскопии. Интубированному больному при спонтанном дыхании следует провести аппаратную или ручную вентиляцию с помощью дыхательного мешка.
3. Можно выполнить обычную или щеточную биопсию дыхательных путей крупного калибра; для получения проб из дистальных отделов легких проводят бронхоальвеолярный ла-важ, для чего герметично вводят в дистальный бронх бронхоскоп и производят струйную инсталляцию изотонического раствора с последующей эвакуацией жидкости. Результаты посевов бактериальной флоры, полученной при бронхоскопии даже с защищенной щеточкой, с трудом могут быть интерпретированы из-за контаминации самого бронхоскопа. Тем не менее диагностическое значение имеет обнаружение Pneumocystis carinii, Mycobacterium tuberculosis и других патогенных микроорганизмов.
При наличии быстро увеличивающегося и мешающего дыханию легочного инфильтрата диагностическим методом выбора является открытая биопсия легкого. Больному, нуждающемуся в проведении ИВЛ с положительным давлением, нельзя выполнять трансбронхиальную биопсию ввиду высокого риска возникновения пневмоторакса.
4. Опасность при проведении фибробронхоскопии, в особенности у больного во время ИВЛ, заключается в гиповентиляции вследствие разгерметизации и утечки воздуха вокруг фиброскопа, избыточном отсасывании, а также превышении верхней границы давления, на которую установлен клапан респиратора. Следует проводить постоянный контроль объема выдыхаемого воздуха. Предупредить возникновение гипоксемии можно с помощью ингаляции 100% кислорода. Причиной баротравмы может быть чрезмерное раздувание вследствие ФБС. Высокое давление на выдохе снижает венозный возврат и сердечный выброс.
Следует предусмотреть возможность возникновения аритмии; наготове должны быть средства, чтобы купировать это осложнение. На весь период процедуры больного следует подключить к кардиомонитору. Распознать бронхоспазм можно по закрытию на выдохе дыхательных путей, а также по повышению пикового давления в дыхательных путях. В этой ситуации следует прекратить введение фибробронхоскопа и ввести больному бронходилататоры. Кровотечение может произойти вследствие обычной или щеточной биопсии легкого. Больному с установленной коагулопатией перед любой биопсией следует провести инфузию тромбоцитов, свежезамороженной плазмы либо специфическую заместительную терапию.
После бронхоскопии часто возникает лихорадка, однако это состояние редко связано с бактериемией или бактериальной пневмонией.
