Внутриматочная перегородка и двурогая матка. Лечение
К аномалиям матки, формирующимся вследствие нарушения слияния мюллеровых протоков, относятся: внутриматочная перегородка, двурогая матка, удвоение матки. В течение длительного времени у пациенток с такими изолированными дефектами развития матки никакой симптоматики не выявляется. Диагноз обычно ставят при обнаружении бесплодия, выкидыше или акушерских осложнениях.
Правильная диагностика таких аномалий имеет первостепенное значение, поскольку методы лечения при них довольно широко варьируют. Диагноз обычно ставят, оценивая анатомическое строение органа при помощи УЗИ, ГСГ, МРТ, лапароскопии или гистероскопии. Хотя существуют руководства по рентгенологической дифференциации этих синдромов, разнообразие таких пороков развития делают задачу диагноста совсем не простой.
Внутриматочная перегородка
Женщины с внутриматочной перегородкой чаще сталкиваются с репродуктивными трудностями, чем пациентки с любым другим дефектом слияния матки. Внутриматочная перегородка — причина большинства абортов при дефектах слияния матки.
Лечением внутриматочной перегородки, обнаруженной после того, как диагностирован привычный выкидыш, служит гистероскопическая резекция перегородки. Однако принять решение о подобном лечении при наличии перегородки, обнаруженной при обследовании для определения причины бесплодия, не так просто. Хотя перегородка не вызывает бесплодия, беспокойство относительно возможного выкидыша после его лечения оправдывает гистероскопическое удаление перегородки перед лечением.
Если вспомнить историю, то в отдаленном прошлом перегородку матки иногда удаляли через продольный разрез матки при лапаротомии с использованием метропластики по Джонсу и Томпкинсу. Однако эти относительно травматичные для пациентки методики оказались полностью вытеснены гистероскопической метропластикой
Двурогая матка
Наиболее часто диагностируемый порок развития — двурогая матка. Эту аномалию обычно выявляют случайно во время исследования при определении причин бесплодия или в случае привычного выкидыша.
Важно дифференцировать внутриматочную перегородку от двурогой матки. Используя только ГСГ, невозможно дифференцировать такие состояния, потому что с помощью этого метода нельзя оценить внешние контуры матки. В недавнем прошлом для этого использовали лапароскопию. Современные диагностические методы, такие как УЗИ и МРТ, могут адекватно дифференцировать эти два вида аномалий.
У каждой из этих аномалий существуют свои особенности. У матки с перегородкой дно плоское или выпуклое либо имеется вдавливание в области дна глубиной менее 10 мм. Перегородка должна быть относительно тонкой, такой, если угол между средними границами полувпадин составляет меньше 60°. У двурогой матки определяются два различимых дна с фундальным вдавливанием глубиной не менее 10 мм. В большинстве случаев угол между средними границами полувпадин будет больше 60°.
При МРТ в матке с перегородкой не виден миометрий, располагающийся между Т2-гипоинтенсивной перегородкой, которая разделяет эндометриальные полости. В двурогой матке, напротив, видны две Т2-гиперинтенсивные эндометриальные полости, каждая из которых имеет соединительную зону и миометриальную полосу, дающую при МРТ сигнал средней интенсивности.
У женщин с двурогой маткой не возникает проблем с оплодотворением. Однако у них отмечен более высокий процент прерывания беременности (19%) и самопроизвольных абортов (42%). Фетоплацентарная и истмико-цервикальная недостаточность могут привести к более серьезным осложнениям. В свете этого для лечения двурогой матки используют метропластику Штрассманна и наложение швов на шейку матки во время беременности. Поскольку исследования не выявили преимуществ метропластики, этот метод применяют только в случае многократных прерываний беременности и осложнений.
Хирургическая техника при двурогой матке: метропластика по Штрассманну
Метропластика по Штрассманну становится методом выбора в редких случаях, когда есть четкие указания на существование двурогой матки. При лапаротомии проводят поперечный разрез в области дна двурогой матки. Затем поперечный разрез в области дна матки ушивают продольно. Поскольку после метропластики по Штрассманну во время беременности необходимо наблюдать за состоянием рубца на матке (риск разрыва рубца во время беременности), метропластика производится при отсутствии эффекта от терапии невынашивания беременности.
