Традиционное хирургическое лечение аплазии влагалища подразумевает создание просвета влагалища с последующим созданием выстилки, предотвращающей стеноз. В качестве выстилки просвета и с целью предотвращения последующего стенозирования неовагины использовали различные ткани и, как минимум, один искусственный материал.
Наиболее широко используемая хирургическая методика для создания неовагины — метод Мак-Индоу. Первый этап этой методики — формирование расщепленного кожного лоскута. Пластические хирурги, как правило, берут кожный лоскут с области ягодиц, обычно скрытой под одеждой. Пациентка находится в наклонном положении, участок обрабатывают антисептиком, а затем смачивают марлей, пропитанной раствором эпи-нефрина, чтобы вызвать спазм мелких сосудов на потенциально кровоточащем участке. Донорский фрагмент обрабатывают минеральным маслом, и тургор кожи повышается.
В это время электродерматомом срезают толстый расщепленный кожный лоскут. Толщина кожного трансплантата должна составлять 0,015-0,018 дюйма (0,4-0,5 мм). После аппликации антисептического раствора донорский участок покрывают специальным материалом, который фиксируют несколькими стежками. В течение 2-3 нед область вмешательства заживает с образованием рубцов приемлемого вида.
На кожном лоскуте делают надрезы и растягивают его в соотношении 1:5. Делают это не столько с целью растянуть кожу, сколько для того, чтобы избавиться от подлежащих кровяных сгустков или серозной жидкости. Кожный лоскут обшивают вокруг формы рассасывающимися швами. Дилататор должен быть полностью покрыт тканью, потому что на любых участках, оставшихся открытыми либо из-за нехватки ткани, либо из-за отверстия на линии шва, могут формироваться грануляции. Таким образом, для этой процедуры очень важно получить достаточный по размеру лоскут.
Пациентка лежит на спине в положении для литотомии. Проводят поперечный разрез в преддверии влагалища, между прямой кишкой и устьем мочеиспускательного канала. Если пациентка ранее не переносила операций в этой области, соединительная ткань там рыхлая. Она легко раздвигается либо пальцем, либо расширителем Гегара с любой стороны от срединного шва. Такое рассечение нужно продолжать по всей длине дилататора, не достигая брюшной полости.
При рассечении срединного шва оба канала соединяются. При соблюдении данных указаний кровотечение будет минимальным. На кровоточащих участках необходимо тщательно провести гемостаз, чтобы не допустить отслаивания трансплантата от новообразованной влагалищной стенки и последующего некроза.
После создания просвета влагалища дилататор, покрытый кожным трансплантатом, помещают во впадину. У входа во влагалище кожный трансплантат подшивают несколькими отдельными швами 3-0 из рассасывающегося материала. Для удержания расширителя на месте малые половые губы сближают у средней линии несколькими свободными ареактивными швами (например, шелковыми 2-0).
В течение следующей недели пациентке назначают постельный режим, прописывают антибиотики широкого спектра действия, низкокалорийную диету и препараты для ослабления перистальтики кишечника. Кроме того, в мочевой пузырь вводят постоянный катетер. Через неделю расширитель осторожно удаляют (в условиях операционной). Влагалищную впадину промывают теплым изотоническим раствором натрия хлорида, а участок трансплантата тщательно исследуют для обнаружения симптомов некроза или подлежащей гематомы.
На это же место устанавливают другой, мягкий расширитель сроком на 3 мес, который снимают только во время дефекации и мочеиспускания. В течение следующих 6 мес расширитель рекомендуют вводить на ночь. Для предотвращения контрактуры влагалища женщине советуют использовать данный расширитель в период полового воздержания.
Затруднения при формировании неовагины, а также вероятность кровотечения и формирования свища возникают у ранее оперированных пациенток. Другими проблемами могут оказаться узкая подлонная дуга, сильные леваторы, укороченная промежность, ранее проведенная гименэктомия и глубокое дагласово пространство.
Учитывая возможность некроза ткани от давления расширителя и последующего формирования свища, для данной процедуры используют как твердые, так и мягкие расширители. Теоретически мягкие дилататоры уменьшают риск образования свища, который может быть следствием аваскулярного некроза. Мягкий расширитель изготавливают, надевая презерватив на блок из пенорезины.
Пена имеет свойство расширяться и идеально располагаться в просвете неовагины, обеспечивая таким образом равное давление на все участки канала. Однако, судя по имеющимся сообщениям, из 201 пациентки, которым была проведена операция Мак-Индоу, образование свища произошло менее чем в 1% случаев. Специальных исследований, в которых проводили бы сравнение эффективности твердых и мягких расширителей, не было. Как правило, первоначально используют твердый расширитель, а мягкий устанавливают, когда пациентка выписывается из стационара.
По данным литературы, эффективность данной процедуры достигает 80%. Поскольку легче всего операцию переносят пациентки, не подвергавшиеся ранее вагинопластике, врач еще до операции должен объяснить необходимость длительного использования дилататора. Часть предоперационной подготовки пациентки — определение ее зрелости и создание мотивации относительно необходимости использования расширителя. Если пациентку не удается убедить использовать расширитель в послеоперационном периоде, это может привести к контрактуре и уменьшению длины влагалища.
К числу хирургических осложнений относятся послеоперационная инфекция и кровотечение, отторжение трансплантата, формирование грануляций и образование свища. В целом процент осложнений низок: частота перфорации прямой кишки составляет 1%, инфекция трансплантата возникает в 4% наблюдений, а инфекция донорского участка — в 5,5%. При осмотре 50 пациенток было зафиксировано два случая образования ректовагинального свища и один случай отторжения трансплантанта. Пяти пациенткам потребовалась дополнительная операция. 85% женщин считают, что операция прошла успешно.
После операции Мак-Индоу качество жизни пациенток улучшается. Из 44 женщин, перенесших операцию по созданию влагалища, у 82% были достигнуты функционально удовлетворительные послеоперационные результаты. Длина влагалища у этих женщин составляла от 3,5 до 15 см. По данным другого исследования, после операции Мак-Индоу 79% пациенток сообщали об улучшении качества жизни, 91% оставались сексуально активными, 75% регулярно достигали оргазма.
Женщины, перенесшие операцию, должны ежегодно проходить обследование тазовых органов, а также регулярно сдавать мазки по Папаниколау. Есть сообщения о том, что на некоторых кожных трансплантатах возникали проблемы с ростом волос. Было также описано развитие плоскоклеточного рака в кожном трансплантате.
