Ответственный период между забором ооцита и трансплантацией зародыша проходит в эмбриологической лаборатории. Женщину приглашают на следующий день после забора и сообщают, сколько ооцитов оплодотворено. Эмбрионы могут быть имплантированы в матку в любое время в течение преимплантационного развития. Впервые благополучная беременность при ЭКО наступила после трансплантации единственной бластоцисты, но так как не удалось повторить этот результат, врачи-клиницисты стали трансплантировать зародыши на 2-й или 3-й день после забора, что устраняло ограничения использовавшейся культуральной среды. В настоящее время при большинстве программ ЭКО в Соединенных Штатах проводят трансплантацию на 3-й день после забора ооцита, но пересадка эмбриона, выполняемая на 2-й день, дает аналогичные результаты. Беременность может наступить, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в матку и через 1 день после оплодотворения.
С ростом возможностей коммерческого приобретения культуральной среды высокого качества для ЭКО трансплантация одного или двух зародышей на 5-й или 6-й день после оплодотворения (в стадии бластоцисты) была предложена в качестве способа минимизировать риск многоплодной беременности и одновременно поддержать показатели зачатий на удовлетворительном уровне. Пересадка бластоцисты обладает несколькими потенциальными преимуществами:
• отсрочка трансплантации на 5-6-й день после оплодотворения позволяет более детально изучить морфологию эмбриона;
• геном зародыша активируется приблизительно после двух дней развития, и продленное пребывание в культуральной среде позволяет осуществить отбор самых жизнеспособных зародышей;
• преимплантационные эмбрионы достигают полости матки не ранее чем через 4-5 дней пребывания в живом организме.
Маточная среда отличается от фаллопиевых труб, и существует постулат: пересадка зародышей в маточную полость на 2-й или 3-й день может снизить их способность к имплантации.
Длительное пребывание зародыша в культуральной среде может уменьшить его способность к развитию и имплантации. В зависимости от качества эмбрионов и условий культуральной среды в некоторых циклах ЭКО лишь несколько эмбрионов могут достичь стадии бластоцисты либо вообще ни одного; в результате получают мало эмбрионов для трансплантации или заморозки, в отдельных случаях — полное их отсутствие.
Недавно проведенный метаанализ 16 рандомизированных контролируемых исследований трансплантации на 2-3-й день либо на 5-6-й день не выявил значительной разницы показателей зачатий, живорождений, многоплодных беременностей, а также многоплодных беременностей высокого порядка. Показатели замораживания эмбрионов в пересчете на одну супружескую пару были значительно выше при трансплантации на 2-3-й день, а женщины из группы, в которой трансплантация была назначена на 5-6-й день, в 3 раза чаще лишались всех эмбрионов. Похожие результаты получены в ходе исследований женщин только с благоприятным прогнозом. В исследованиях, содержащих сведения об общих показателях зачатий для свежих и замороженных эмбрионов, зачатие чаще наступало в группе, где трансплантация происходила на 2-й или 3-й день.
Уравновешивание риска и преимуществ трансплантации нескольких эмбрионов остается одной из самых обсуждаемых проблем вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Пересадка более одного эмбриона увеличивает вероятность беременности, но вместе с тем возрастает риск многоплодной беременности. Общество вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) рекомендует женщинам моложе 35 лет с благоприятным прогнозом трансплантацию не более двух эмбрионов. Недавно проведенное рандомизированное контролируемое исследование пересадок одного эмбриона и трансплантаций двух зародышей выявило возможность достижения хороших результатов зачатий и исключения многоплодных беременностей у молодых женщин с хорошим качеством эмбрионов, если второй трансплантированный эмбрион подвергался замораживанию.
Техника трансплантации эмбриона
При трансплантации эмбриона женщина лежит на спине с раздвинутыми и приподнятыми ногами. Медицинское зеркало вводят во влагалище, матку промывают культуральной средой или стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. Затем проводят пробную трансплантацию с использованием пустого катетера (если она не была проведена ранее), и эмбрионы помещают в небольшое количество культуральной среды (5-20 мкл). Для трансплантации доступны разнообразные типы катетеров, в том числе мягкий или негнущийся, с боковой или задней загрузкой, с проводником или без него. Вероятность беременности в результате ЭКО максимальна, если зародыши трансплантируют в матку точно и без травм.
Впервые об использовании УЗИ-контроля пересадки эмбриона сообщили Strickler и его коллеги в 1985 г.. С тех пор в ходе нескольких ретроспективных исследований выявлено, что на показатели зачатий благотворно влияет использование УЗИ для определения наилучшего расположения трансплантата в полости матки. Недавно было проведено рандомизированное контролируемое исследование трансплантаций зародыша под контролем УЗИ и выяснилось, что 50% женщин из группы с использованием УЗИ забеременели, в то время как в другой группе зачатие произошло лишь у 34%.
Благотворное влияние УЗ-сопровождения на трансплантацию может отчасти объясняться полным мочевым пузырем, необходимым для проведения обследования, что само по себе обладает благотворным эффектом при пересадке; однако ТВУЗИ (без наполнения мочевого пузыря) также продемонстрировало увеличение количества успешных трансплантаций. Хотя пересадку зародышей под УЗИ-контролем выполняют не во всех программах ЭКО, она может быть особенно продуктивной при затруднениях трансплантации, особенно в случае использования мягкого катетера с недостаточной тактильной обратной связью.
Поддержка лютеиновой фазы при ЭКО
Способность забеременеть с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) снижена, если не используют гормональную поддержку. Аспирация клеток гранулезы при заборе ооцита ухудшает функционирование желтого тела, как и применение агонистов люлиберина, ограничивающих секрецию ЛГ в лютеиновой фазе. В результате может возникать ятрогенный дефект лютеиновой фазы.
Поддержка лютеиновой фазы с помощью гонадотропина хорионического или прогестерона после ЭКО приводит к повышенным показателям зачатий. Не выявлено преимуществ применения гонадотропина хорионического по сравнению с внутримышечным введением прогестерона, более того, оно связано с повышенным риском синдрома гиперстимуляции яичников. Прогестерон можно принимать внутрь, вводить внутривлагалищно или в/м. Оптимальный способ приема прогестерона еще не разработан, но показатели зачатий могут быть выше при внутримышечном введении.
Во многих программах ЭКО вводят масляный раствор прогестерона в/м по 50 мг в день, начиная со дня забора яйцеклетки. Забеременевшим женщинам продолжают вводить прогестерон до тех пор, пока при УЗИ не будет выявлено сердцебиение плода. Однако это необязательно, как показало рандомизированное контролируемое исследование 300 циклов ЭКО, не зафиксировавшее различий между показателями успешных беременностей у женщин, продолжавших прием прогестерона на раннем сроке, и у тех, которые прекратили прием после первого положительного теста на беременность.
