Этиологические факторы первичной аменореи достаточно разнообразны. Как было сказано выше, к четырем основным причинам первичной аменореи относятся следующие:
• дисгенезия гонад (почти половина всех случаев);
• мюллерова агенезия (например, врожденное отсутствие матки и влагалища);
• гипоталамические расстройства, в том числе связанные с избыточной физической нагрузкой и нарушениями питания;
• конституциональная задержка полового созревания. К другим, более редким причинам первичной аменореи относятся анатомические особенности (неперфорированная девственная плева или поперечная перегородка влагалища), синдром тестикулярной феминизации, а также врожденные дефекты синтеза гонадотропинов или врожденная резистентность яичников к гонадотропинам. Некоторые из перечисленных нарушений рассмотрены в данной статье.
Дисгенезия гонад как причина первичной аменореи
Термин «дисгенезия гонад» в общем используют для описания всех форм нарушения развития гонад у пациентов с нормальным кариотипом (46ХХ; 46XY), а также ряда аномальных или мозаичных нарушений, наиболее частое из которых — синдром Тернера (45X0). Гонады в таких случаях представляют собой функционирующие фиброзные тяжи.
Чистая форма дисгенезии гонад. Для чистой формы дисгенезии гонад характерны: женский фенотип, наличие гонад в виде фиброзных тканей, наружные половые органы, развитые по женскому типу, нормально развитые мюллеровы структуры и кариотип 46XY (синдром Суайра) или 46ХХ. Это гетерогенное состояние может быть результатом структурных нарушений в Y-хромосоме, мутации гена SRY (мутации в участке Y-хромосомы, при которой происходит нарушение половой дифференцировки у мальчиков) или мутации аутосомного гена.
Смешанная дисгенезия гонад. Смешанная дисгенезия гонад развивается вследствие хромосомного мозаицизма. В кариотипе у таких больных отмечают частичную моносомию по половым хромосомам с отсутствием или аномалией второй половой хромосомы, причем кариотип чаще всего 45X0/46XY.
Фенотипически это могут быть и женщины, и мужчины, и псевдогермафродиты — в зависимости от отношения доли клеток с кариотипом 45X0 к клеткам с нормальным (46ХХ или 46XY) кариотипом в каждой из гонад. У этих пациентов обнаруживают нарушение половой дифференцировки.
Возможны варианты наличия фиброзированной половой железы с одной стороны и недостаточно развитой или нормальной — с другой в сочетании с ипсилатеральным развитием вольфова протока или мюллеровых структур. Большинство таких пациентов имеют низкий рост, а у одной трети выявляют признаки синдрома Тернера.
У большинства пациенток с дисгенезией гонад никогда не бывает менструаций. Эта группа больных составляет около 40% всех случаев первичной аменореи, и у 40% из них обнаруживают аномалии кариотипа. При нарушениях кариотипа синдром Тернера (46,Х0) диагностируют в 50% случаев, мозаичный кариотип X0/XY — в 25%.
Больных с дисгенезией гонад и нормальным кариотипом необходимо также обследовать для исключения нейросенсорной тугоухости и синдрома инактивированной Х-хромосомы. Поиск этих клинических связей особенно важен, если в семейном анамнезе есть случаи преждевременной яичниковой недостаточности (ПЯН).
Лечение дисгенезии гонад
Подростки с дисгенезией гонад нуждаются в гормональной терапии с целью стимуляции роста и своевременного полового развития. В течение первого года применяют эстрогены в низких дозах (0,25-0,3 мг/сут) иногда в сочетании с гормоном роста, чтобы индуцировать нормальное половое развитие, минимизировать эффекты раннего закрытия эпифизов костей и обеспечить нормальный рост. Приблизительно через год терапии эстрогенами подключают препараты прогестерона (например, медроксипрогестерон по 5 мг/сут или иную форму прогестерона), который используют во второй половине месяца.
Дозы эстрогенов постепенно увеличивают, чтобы за 2-3 года больные достигли половой зрелости.
Для поддерживающей терапии используют 2 мг/сут эстрадиола или 1,25 мг/сут конъюгированных эстрогенов. Если назначено лечение гормоном роста, эстрогены можно назначить раньше. Если же гормон роста не используется, начало лечения эстрогенами может быть отсрочено до 14-15 лет, но не позже. Применение этинилэстрадиола повышает риск артериальной гипертензии у больных с синдромом Тернера. Больным с Y-хромосомой с целью предотвращения малигнизации показана гонадэктомия.
Благодаря возможности использования донорской яйцеклетки у больных может наступать беременность. Однако повышенные требования, которые беременность предъявляет к сердечно-сосудистой системе (с учетом того, что распространенность ее аномалий у этих больных достигает 25-50%), становятся у таких больных существенным фактором риска. В докладе ASRM говорится, что риск развития расслаивающей аневризмы аорты и ее разрыва составляет 2% и выше, а риск смерти во время беременности повышается в 100 раз.
Выявление любых тяжелых аномалий сердечно-сосудистой системы необходимо рассматривать как противопоказание для донации ооцитов. Даже при отсутствии подобных аномалий сохраняется риск расслаивающей аневризмы аорты во время беременности.
