Маточное кровотечение пубертатного периода (МКПП). Причины и диагностика
Маточное кровотечение пубертатного периода (МКПП) часто возникает у девушек в течение первых 2 лет после менархе. Термином «маточное кровотечение пубертатного периода (МКПП)» обозначают избыточное, продолжительное или нерегулярное кровотечение при отсутствии структурных повреждений матки. В исследовании, оценивающем особенности менструального цикла более чем у 5000 подростков, нерегулярные менструации встречались у 43% в течение первого года после менархе и у 20% — через 6 лет.
Таким образом, у большинства подростков в конечном итоге устанавливается нормальный менструальный цикл, но по результатам самого длительного из опубликованных исследований у 5% продолжаются тяжелые эпизоды ановуляторных кровотечений в течение всей жизни.
Этиология маточного кровотечения пубертатного периода (МКПП)
Самой частой причиной маточного кровотечения пубертатного периода (МКПП) у подростков бывает ановуляторный цикл. Такие циклы возникают, прежде всего, как результат незрелости взаимодействия звеньев гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Постоянное влияние на эндометрий эстрогенов, не сбалансированных прогестероном, приводит к нарушениям его отделения. Кровотечение происходит нерегулярно и часто сопровождается болевыми ощущениями. Количество выделений варьирует от незначительных до обильных, приводящих к развитию постгеморрагической анемии.
Маточное кровотечение пубертатного периода (МКПП) — диагноз исключения, поэтому сначала следует рассмотреть другие возможные причины вагинального кровотечения. В большинстве случаев причина ановуляторного цикла у подростков остается невыясненной. Ановуляции с развитием маточного кровотечения пубертатного периода (МКПП) могут способствовать хронические заболевания, такие как цирроз печени или почечная недостаточность. К другим возможным причинам ановуляции относятся нарушения пищевого поведения, изменения массы тела, интенсивные занятия спортом.
В связи с тем что собрать репродуктивный анамнез у подростка бывает достаточно трудно, необходимо исключать несостоявшийся выкидыш. Местные причины тоже возможны, и если, например, лейомиомы встречаются редко, то цервициты — более часто и могут проявляться вагинальным кровотечением.
Подростки, предъявляющие жалобы на овуляторные маточное кровотечение пубертатного периода (МКПП) (меноррагию), должны быть обследованы на предмет нарушений свертывания крови. В одном из ретроспективных исследований первичный дефект коагуляции был выявлен у 19% пациенток, госпитализированных по неотложным показаниям с острой меноррагией. Распространенность нарушений свертывания достигла 50% в группе девушек с избыточным кровотечением во время менархе. В более новом исследовании процент выявленных коагулопатий был даже выше, если кровотечения развивалось еще до менархе.
Только у 3% пациенток, госпитализированных по поводу меноррагии, в рамках этого исследования была диагностирована коагулопатия. С другой стороны, у пациенток, госпитализированных по поводу гематологических заболеваний, требующих проведения химиотерапии, может развиться профузное вагинальное кровотечение.
Диагностика маточного кровотечения пубертатного периода (МКПП)
Необходимо составить детальный календарь менструаций, в котором должны быть данные о продолжительности и степени выраженности симптоматики. Особое внимание следует уделить анамнезу, особенно наличию гематологических заболеваний и приему препаратов, способных вызвать тромбоцитопению. Нужно поискать симптомы, указывающие на заболевание щитовидной железы, избыточный синтез андрогенов и пролактиному. Необходимо тщательно собрать репродуктивный анамнез.
Некоторые детали репродуктивного анамнеза, собранного у подростка, могут оказаться неточными. С учетом этого необходимо широко использовать культуральное исследование мазков с шейки матки на возбудители заболеваний, передаваемых половым путем, и анализ мочи на беременность. Даже при невозможности проведения бимануального исследования осмотр наружных гениталий может дать ценные сведения об интенсивности вагинального кровотечения и наличии признаков эстрогенизации и/или андрогенизации. Вагинальное/ректальное исследование поможет составить представление о размерах матки.
При общем осмотре следует также обратить внимание на изменения кожи, такие как гирсутизм и негроидный акандоз (acanthosis nigricans).
Первоначальное лабораторное исследование у подростков с вагинальным кровотечением включает тест на беременность и развернутый анализ крови с определением количества тромбоцитов. Развернутый анализ крови призван определить степень тяжести кровотечения и необходимость оказания экстренной помощи. Кроме этого, с его помощью можно исключить ряд серьезных болезней системы крови. При подозрении на нарушение свертываемости исследуют время свертывания, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время и проводят скрининг на болезнь Виллебранда. Проводят обследование на эндокринную патологию: болезни щитовидной железы и аденомы гипофиза.
