Лечение маточного кровотечения пубертатного периода (МКПП). Лекарства
В большинстве случаев ановуляторные кровотечения у девочек-подростков проходят самопроизвольно, по мере становления вторичной обратной отрицательной связи яичников и ГГ-системы. По этой причине основной целью лечения становится поддержка важнейших функций организма и предотвращение анемии. Пациенток с известными заболеваниями, которые могут вносить вклад в развитие ановуляторных циклов, а также с нарушениями свертывания крови следует лечить более интенсивно для профилактики повторных эпизодов кровотечений.
Важно проконсультироваться с наблюдающим гематологом по поводу имеющегося у пациентки хронического заболевания крови, чтобы наметить план совместных действий по предотвращению или уменьшению тяжести маточного кровотечения пубертатного периода (МКПП).
Лечение маточного кровотечения пубертатного периода (МКПП) зависит от тяжести и продолжительности вагинального кровотечения. При нормальных цифрах гемоглобина (Hb) и гематокрита, пролонгированных менструациях или укороченных циклах достаточно раз в 3 мес приглашать подростка на консультацию для расспроса и проведения беседы. В периоды между визитами девушке целесообразно вести менструальный календарь, который врач каждый раз просматривает и использует для информирования подростка об особенностях менструального цикла. Со временем менструации у большинства подростков нормализуются.
Пациенткам, у которых кровотечения бывают достаточно часто (раз в 2-3 нед), с нормальными или чуть сниженными показателями красной крови, может помочь прием медроксипрогестерона во 2 фазу цикла в дозе 10 мг в течение 10-14 дней. Пациенткам с длительными периодами аменореи или олигоменореи, за которыми следуют эпизоды профузного кровотечения, можно назначать медроксипрогестерон каждые 2-3 мес для инициации кровотечения и предотвращения патологического отделения эндометрия. Целесообразно назначение препаратов железа.
Показана эффективность НПВС для уменьшения объема кровопотери. Особенно это касается случаев овуляторного маточного кровотечения пубертатного периода (МКПП) (меноррагии). У пациенток с анемией легкой степени зачастую возникаютумеренные (до обильных) менструации каждые 2-3 нед. В таких случаях показаны пероральные контрацептивы или прогестерон. Прием медроксипрогестерона или норэтиндрона ацетата в течение 10-14 дней стабилизирует эндометрий с последующим его тотальным отделением и наступлением контролируемого периода.
Эти препараты могут оказаться неэффективными в случаях обильных продолжительных кровотечений. При этом эндометрий обычно очень тонок, и для его нормализации необходимо некоторое количество эстрогенов. По этой причине более эффективными могут оказаться монофазные комбинированные пероральные контрацептивы. В Европе и РФ медроксипрогестерона ацетат и тем более норэтиндрона ацетат не используется. Применяется дидрогестерон (20 мг в сутки) или микронизированный прогестерон (200 мг в сут).
НПВС и пероральные контрацептивы не являются в РФ препаратами первого применения, т.к. в аннотациях имеется фраза, что НПВС могут вызвать кровотечение, а для KOK - маточное кровотечение неясной этиологии является противопоказателем к назначению.
Хотя 10-14-дневной циклической терапии прогестином бывает достаточно для лечения ановуляторных МКПП, прогестинотерапия в лютеиновую фазу менее эффективна при овуляторных маточный кровотечений пубертатного периода (МКПП). В таких случаях назначают прогестинотерапию в течение 21 дня цикла (например, с 5-го по 26-й день).
Если кровотечение достаточно обильное, но не требует экстренного вмешательства, контрацептивный препарат следует принимать каждые 8-12 ч до тех пор, пока кровотечение не остановится. После этого частота приема постепенно снижается до 1 таблетки в день. Пациенткам рекомендуют ежедневно сообщать доктору по телефону о своем состоянии и динамике кровотечения.
Через 3 нед после остановки кровотечения пероральный контрацептив отменяют, и пациентке предлагают подождать какое-то время. Обычно рекомендуют продолжить циклический прием пероральных контрацептивов в течение 2 мес перед повторным осмотром.
Лечение выраженной анемии при маточном кровотечении пубертатного периода (МКПП)
В некоторых случаях выраженность анемии и объем кровотечения требуют назначения пероральных контрацептивов каждые 4-6 ч. Через 24-36 ч приема интенсивность кровотечения должна существенно снизиться, после чего можно начинать уменьшение дозы препарата. Для борьбы с тошнотой назначают противорвотные препараты, чтобы пациентки могли придерживаться режима приема лекарственных препаратов. Другим вариантом может служить назначение пероральных высокодозных эстрогенов, таких как конъюгированные эстрогены (премарин) или микронизированные эстрогены (эстрейс), каждые 4-6 часов. После остановки кровотечения дозу эстрогенов можно снижать и добавить прогестерон.
Подросткам с концентрацией Hb ниже 70 г/л, с продолжающимся и интенсивным кровотечением может понадобиться переливание крови. До того как переливать кровь или назначать гормональные препараты, нужно исследовать коагулограмму. При клинической стабильности состояния можно начать с пероральных контрацептивов. Однако, если происходит тяжелое кровотечение или пациентка не в состоянии принимать препараты внутрь, можно назначить конъюгированные эстрогены в/в: премарин по 25 мг каждые 4 ч в течение 24 ч или меньше (если кровотечение остановится раньше). После остановки кровотечения назначают комбинированный пероральный контрацептив или прогестерон.
Если высокие дозы эстрогенов противопоказаны, можно воспользоваться высокими дозами прогестерона (норэтиндрона или медроксипрогестерона). Агонисты ГнРГ также используют для лечения пациенток с МКПП, не отвечающих на гормональную терапию или имеющих противопоказания к ней7. Хороший эффект при лечении девушек с МК продемонстрировали антифибринолитики. Однако существует мало данных по их применению у подростков. По результатам сравнительного исследования, проведенного на взрослых, мефенамовая кислота уменьшала кровопотерю на 20%, транексамовая кислота — на 54%. Эти препараты назначают подросткам в тех случаях, когда на фоне органической патологии гормональная терапия оказалась безуспешной.
Дилатация и кюретаж, а также гистероскопия показаны только при неэффективности медикаментозной терапии — это «метод отчаяния» при лечении подростков. Критическое состояние пациенток, которым проводят такие вмешательства, иллюстрирует сообщение об успешной абляции эндометрия у девушки с профузным маточным кровотечением, осложнившимся болезнью почек в терминальной стадии. Тем не менее это вмешательство считают лишь альтернативой гистерэктомии. Другие медикаментозные методы лечения, применяемые у взрослых, лишь в редких случаях используют у подростков.
Отсроченные исходы маточного кровотечения пубертатного периода (МКПП)
За подростками, перенесшими маточное кровотечение пубертатного периода (МКПП), устанавливают длительное наблюдение, необходимость которого подтверждается результатами 25-летнего исследования. Это исследование проводили в те времена, когда гормональная терапия была еще недоступна. Было отмечено, что наибольший процент нормализации менструаций отмечался в первые 2 года проведения исследования. По прошествии 4 лет у 50% исследуемых МКПП сохранялись. После 10 лет сохраняющихся МКПП уже ни у кого из пациенток не восстановился нормальный менструальный цикл. Более чем у половины из этих пациенток было диагностировано бесплодие.
Таким образом, длительное наблюдение предоставляет возможность либо успокоить девушку по мере нормализации ее менструального цикла, либо убедить ее в необходимости длительного лечения и рассказать о перспективах.
