Лечение варикоцеле - варикозного расширения вен семенного канатика. Эффективность
Существуют многочисленные хирургические и консервативные методы исправления варикозного расширения вен семенного канатика. В литературе описаны подпаховые, паховые, забрюшинные и лапароскопические подходы.
Микрохирургический подпаховый подход довольно популярен. Данную операцию выполняют под местной анестезией, изолируют семенной канатик, оставляя интактной фасцию наружной косой мышцы живота. При этом восстановление происходит быстрее при минимальных болевых ощущениях. В паху делают маленький поперечный разрез наружного пахового кольца. Затем разрезают фасцию Скарпы и освобождают семенной канатик. Все видимые внутренние семенные вены лигируют.
Артериальные ветви, лимфатические сосуды и вены семенного канатика остаются интактными. С помощью микрохирургической техники процесс распознавания вен упрощается.
Паховый подход — самый распространенный у урологов. Паховый разрез делается под фасцией наружной косой мышцы живота. Фасцию вскрывают по направлению волокон и освобождают семенной канатик. Все видимые вены перевязывают. Некоторые хирурги используют во время процедуры операционный микроскоп. Подпаховый и паховый подходы предполагают использование папаверина (сосудорасширяющего средства) и допплеровского исследования сосудов с целью определения артериальных сосудов.
Забрюшинный подход (высокая перевязка, или операция Palomo) предполагает перевязку всего сосудистого пучка. Проводят разрез над внутренним паховым кольцом, и сосудистый пучок перевязывают в месте поворота сосуда. Таким образом, яичковую артерию также перевязывают. Кровоснабжение яичек обеспечивают артерии яичек и мышц, поднимающих яички. Лапароскопический доступ осуществляют чрезбрюшинно. Самый популярный консервативный подход — рентгенографическая эмболизация. Она представляет собой пункцию бедренной вены с проведением ангиографического зонда через полую вену, затем левую почечную вену в тестикулярную.
Рентгеноэндосакулярная окклюзия яичковой вены выполняется с использованием тромбирующих и склерозирующих препаратов, спирали Джанкуро. У опытного хирурга эмболизация, как правило, проходит столь же успешно, как хирургическое вмешательство. Данное оперативное вмешательство можно выполнить амбулаторно в условиях однодневного стационара.
У каждого подхода к перевязке варикозно расширенных вен семенного канатика есть свои преимущества и недостатки. Подпаховый подход вызывает меньше боли, потому что внешняя наклонная фасция не вскрывается, что обеспечивает более быстрое восстановление. На этом этапе встречается большее количество небольших по размеру вен, поэтому необходима микрохирургия. В свете этого для операции может потребоваться больше времени, чем в случае пахового подхода. Забрюшинный подход требует немного времени, однако он не знаком большинству урологов. Частота рецидивов может быть более высокой, так как проникающие ветви могут выходить из семенного канатика ближе к яичку.
Лапароскопическая хирургия — одна из наиболее быстро расширяющихся областей в урологии. Лапароскопическая перевязка при варикозном расширении вен семенного канатика — относительно простая процедура для хирурга с навыками проведения лапароскопических операций. Во многих случаях весь пучок перевязывают в забрюшинном пространстве над внутренним паховым кольцом, таким образом, при проведении данной процедуры теоретически может возникать беспокойство по поводу целостности яичковой артерии и лимфатических сосудов.
Хотя лапароскопическую хирургию считают минимально инвазивной, лапароскопическая перевязка при варикозном расширении вен семенного канатика является более инвазивной, так как в ее ходе подкожная процедура становится чрезбрюшинной. К тому же лапароскопический подход требует больше экономических затрат.
Эмболизация — более предпочтительная процедура, так как не требует общей анестезии или разреза. Она также устраняет риск повреждения артерии. Вмешательство проводит оперативный хирург-радиолог, обладающий соответствующими навыками. К другим осложнениям относят: лучевую нагрузку, опасность реакции на внутривенное введение контраста и возможность смещения извитых сосудов.
Успешность лечения варикоцеле
Лечение варикозного расширения вен семенного канатика — спорный вопрос в терапии мужского бесплодия. Результаты нескольких исследований показали, что приблизительно в 66% случаев происходит восстановление параметров спермы, а в 43% — зачатие. Современные исследования дают противоречивые результаты.
Исследования Nieschlag и соавт. не зафиксировали увеличения удавшихся зачатий, если парам рекомендовали не проводить хирургической коррекции при варикозном расширении вен семенного канатика. Существует несколько критических отзывов по поводу этого исследования. Более половины пар отказались от эксперимента. Исследования Madgar и соавт. показали четкое различие между перевязкой варикозно расширенных вен семенного канатика и простым наблюдением.
Через 1 год в группе, подвергавшейся лечению, было зафиксировано 60% случаев зачатия, в то время как в контрольной группе этот показатель составил 10%. Когда контрольная группа также стала подвергаться лечению, количество случаев оплодотворения достигло 44%. Недостатком данного исследования является относительно небольшое количество участников-пациентов — 35 пар.
Недавний метаанализ не показал, что варикоцелэктомия повышает вероятность спонтанной беременности, но улучшает параметры спермограммы: концентрацию, прогрессивную подвижность, фрагментацию ДНК и оксидативный стресс // Baazeem A. et al. Varicocele and male factor infertility treatment: A new meta-analis and review of the role of varicocele repair// European Urology, 2011.
Осложнения и рецидивы варикозно расширенных вен семенного канатика после лечения
Осложнения после перевязки варикозно расширенных вен семенного канатика возникают редко. Наиболее опасное — повреждение тестикулярной артерии с последующей атрофией. Однако атрофия яичка не всегда возникает после повреждения тестикулярной артерии. Одно из исследований показало наличие повреждения артерии в 0,9% случаев, но при этом не было зафиксировано случаев атрофии яичка. Другое осложнение — водянка яичка, возникающая вследствие повреждения лимфатических сосудов. Она возникает приблизительно в 7-15% случаев. Наконец, рецидивы варикозного расширения вен семенного канатика встречаются в 10% случаев.
Рецидив варикоцеле бывает результатом неудачной попытки перевязки одной и более венозных ветвей или особенностью сосудистой архитектоники данного пациента. Использование микрохирургической техники уменьшает частоту рецидивов, однако проводить сравнение разнообразных хирургических методов довольно сложно, так как исследования дают различные результаты.
