Диагностика мужского бесплодия. Биопсия яичка и вазография
Бесплодием страдают около 15% супружеских пар. Половину этих случаев (50%) составляет мужское бесплодие. Хирургической коррекции бесплодия подвергаются 20-30% таких мужчин, при этом у 20-25% диагностируют варикозное расширение вен семенного канатика, у 3-5% — обструкцию, включая последствия предшествующей вазэктомии.
Хирургический подход к лечению мужского бесплодия достаточно эффективен, кроме того, он избавляет женщину от инвазивных процедур и возникновения потенциальных осложнений, связанных с использованием репродуктивных технологий.
Обнаружение хирургически корректируемых проблем требует тщательного обследования мужчины, включая сбор анамнеза, физикальное обследование и, по крайней мере, два анализа спермы. После этого проводят тестирование. В зависимости от результатов предварительной оценки это может быть эндокринное или генетическое тестирование. Во время проведения диагностики у некоторых мужчин обнаруживают сопутствующие проблемы.
Хирургия мужской репродуктивной системы преследует три цели: диагностику (тестикулярная биопсия или вазография), исправление анатомических отклонений (таких, как варикозное расширение вен семенного канатика, обструкция семявыносящих путей) и при наличии сохраненного сперматогенеза решение вопроса о применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Трансректальное УЗИ используют для выявления патологии простаты, семенных пузырьков и семявыносящих протоков. Если у мужчины выявлена азооспермия при низком объеме спермы (<1 мл) и наличии хотя бы одного пальпируемого сосудистого семявыносящего протока, необходимо обследовать пациента на предмет обструкции семявыносящего протока с помощью трансректального УЗИ.
Обструкция семявыносящего протока редко становится фактором бесплодия. Причинами ее бывают врожденная атрезия или стеноз; кисты утрикулярных, мюллеровых или вольфовых протоков; травма, инфекция. Если диаметр семенного пузырька составляет больше 1,5 см, это может быть признаком обструкции семявыносящего протока, хотя для постановки данного диагноза нет определенных значений.
Частичная форма обструкции семявыносящего протока может присутствовать у мужчин с небольшим объемом спермы и тяжелой формой олигоастеноспермии. Согласно данным некоторых исследователей, такую патологию можно обнаружить при трансректальном УЗИ. Однако точных критериев для диагностики частичной обструкции семявыносящего протока не существует.
Биопсия яичка при мужском бесплодии
Показанием для проведения биопсии яичка является азооспермия, при нормальных значениях гонадотропинов при наличии хотя бы одного сосудистого семявыносящего протока. Основная цель биопсии яичка состоит в том, чтобы дифференцировать обструктивную азооспермию от необструктивной. Гистологический анализ выполняют с целью исследования тестикулярной ткани и исключения вероятности неоплазии зародышевых клеток, которую встречают у 0,4-1,1% бесплодных мужчин. Фиксаторы Буэна, Става и др. (формальдегид) позволяют установить тестикулярную патологию для проведения экспертизы.
Процедуру выполняют через небольшой скротальный разрез под местной или общей анестезией (открытая биопсия). Биопсию также можно выполнять чрескожно при использовании специального оборудования (пункционная биопсия). Во избежание повреждения важной яичковой артерии образцы необходимо брать из среднего или бокового участка верхнего полюса яичка.
Следует отметить, что открытая биопсия имеет больше преимуществ перед пункционной, поскольку удается забрать большее количество материала под визуальным контролем.
При нормальных размерах яичек, односторонней биопсии достаточно для обнаружения обструкции. Двусторонняя биопсия более важна для поиска сперматозоидов.
Многие врачи полагают, что показания к проведению изолированной диагностической биопсии сравнительно редки. При подозрении на обструкцию (характерные признаки — нормальный размер яичек, нормальное содержание ФСГ и плотный или напряженный придаток яичка) в процессе операции проводят двустороннюю биопсию для определения наличия сперматозоидов.
После этого выполняют вазографию и микрохирургическую реконструкцию. В случаях необструктивной азооспермии (маленькие яички, увеличенное количество ФСГ, плоский придаток яичка) и наличия сперматозоидов (что встречается крайне редко) одновременно выполняют их криоконсервацию.
Вазография при мужском бесплодии
Вазограмма позволяет подтвердить проходимость семявыносящего протока. Показания для вазографии — азооспермия, нормальное содержание ФСГ, биопсия яичка с сохраненным сперматогенезом и наличие хотя бы одного пальпируемого семявыносящего протока. Фактически все сосудистые обструкции являются ятрогенными. Сосудистая обструкция может возникнуть после операции по поводу паховой грыжи, орхидопексии травмы органов мошонки, предшествующей вазэктомии.
Однако в большинстве случаев вазография не нужна во время реверсивной вазэктомии. Эпидидимальная обструкция может возникнуть в случае азооспермии у мужчин с нормальным объемом эякулята, нормальным сперматогенезом по результатам биопсии яичка, определяемыми сосудами и отсутствием в прошлом операций доступами: паховым, скротальным или забрюшинным.
Вазографию можно проводить либо при гемивазотомии, либо при пункции. Пункция технически более сложна. Ее преимущество состоит в том, что она не требует отдельного закрытия семявыносящего протока.
Однако в большинстве случаев после проведения вазоэпидидимостомии хирург может использовать семявыносящий проток на участке рассечения для создания сосудистого анастомоза к придатку яичка; отдельное сосудистое закрытие при этом не требуется. Необходимо максимально сохранить длину сосудов. В свете этого идеальным участком для вазограммы, выполненной во время вазоэпидидимостомии, служит участок соединения прямого и изогнутого сосудов.
Для устранения паховой сосудистой обструкции или трансуретральной резекции семявыносящих протоков вазограмму можно выполнить в скротальном прямом сосуде на участке, ближайшем к подозреваемой обструкции. Для устранения паховой сосудистой обструкции или при трансуретральной резекции семявыносящих протоков больше подходит применение пункции, избавляющей от необходимости отдельного сосудистого закрытия.
Инъекцию следует выполнять только в антеградном направлении. Вводят йодсодержащее контрастное вещество и проводят рентгеноскопию для выявления анатомии сосудистой сети. В качестве альтернативы используют метиленовый синий или индигокармин и выполняют катетеризацию мочевого пузыря. Если моча становится синей, это подтверждает проходимость сосуда. Некоторые хирурги просто вводят изотонический раствор натрия хлорида антеградным способом.
Если не возникает сложности с инъекцией, можно предположить, что сосуд, дистальный по отношению к участку инъекции, проходим. Обычная рентгеновская вазограмма покажет едва заметную, но проходимую сосудистую полость, идущую от мошонки до пахового канала к тазу, а также наполняющиеся семявыносящие протоки и мочевой пузырь.
