Показания к гормональной терапии в постменопаузе. Противопоказания
Не вызывает сомнения тот факт, что за последнее время изменился подход к вопросу о том, кому следует назначать гормоны в постменопаузе. На основании обзора данных рандомизированных контролируемых исследований можно с определенной уверенностью считать подтвердившимся то положение, что эстрогены не нужно использовать для профилактики длительно протекающих хронических заболеваний, таких как сердечно-сосудистая патология и деменция.
Тем не менее у женщин с вазомоторной симптоматикой (от умеренно выраженной до тяжелой) необходимо взвесить риск и предполагаемую выгоду от назначения эстрогенов. Представляется, что группа пациенток с вазомоторными симптомами и остеопорозом или риском развития остеопороза — кандидаты для назначения эстрогенов. Использование эстрогенов — испытанный и оправдавший себя метод купирования вазомоторной симптоматики и снижения риска переломов у женщин с менопаузой.
Медикаментозное лечение симптомов менопаузы должно быть индивидуальным. Это важно: некоторые женщины никогда и ни при каких обстоятельствах не должны получать гормональную терапию. Прежде чем предложить пациентке гормональную терапию, врач должен принять во внимание ряд факторов, в частности состояние сердечно-сосудистой системы, наличие остеопороза, риск рака молочной железы, степень выраженности дефицита эстрогенов.
Когда женщины получают заместительную гормональную терапию (ЗГТ), есть два важных аспекта, которые необходимо учитывать.
• Во-первых, как долго пациентка будет получать тот или иной препарат. Несомненно, женщинам в постменопаузе следует назначать наименьшие эффективные дозы в течение наименьшего срока, в соответствии с целями лечения. Если речь идет об использовании гормонов для лечения вазомоторных симптомов, их можно применять в течение ограниченного периода времени. Если же целью становится лечение остеопороза, оно должно быть более продолжительным.
• Во-вторых, как оценивать эффективность терапии? Обычно ее оценивают по степени выраженности симптомов, уровню гипоэстрогении и в соответствии с мониторингом минерализации костей. Выбор схемы терапии должен быть индивидуальным. К примеру, женщине с раком молочной железы и тяжелыми атрофическими изменениями мочеполовых органов, негормональное лечение у которой не дало положительного результата, показана локальная терапия гормонами с небольшим абсорбционным эффектом.
Устранение приливов требует скорее не циклического, а непрерывного использования эстрогенов. Если приливы не поддаются лечению, можно добавить прогестин, если такой вариант еще не использовали. Следует принять во внимание повышение метаболизма эстрогенов при одновременном использовании противосудорожных препаратов, в данном случае можно использовать чрескожную форму введения, при которой меньше страдает печеночный метаболизм. Женщинам, которые не получают или не могут получать эстрогены, можно предложить селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Всем пациенткам с сохраненной маткой следует назначать прогестины. Эти препараты можно давать циклически, например первые 12—14 дней каждого месяца, или непрерывно. У большинства женщин при циклической терапии будут ежемесячные кровотечения при отмене препарата. Непрерывный режим первоначально вызовет нерегулярные кровотечения, но в конечном счете приведет к аменорее. Пациенткам с сохраненной маткой необходимо регулярно проводить гистологическое исследование, чтобы исключить гиперплазию или рак эндометрия. При циклических режимах кровотечение происходит после 6 дней терапии прогестином.
Неожиданное кровотечение или изменение его объема — показание к дополнительным исследованиям. Необходимо выполнить ТВУЗИ. Если толщина эндометрия составляет 5 мм и более, необходима биопсия эндометрия. Если толщина меньше 5 мм, но кровотечение сохраняется или повторяется, также необходимо провести биопсию.
Абсолютные противопоказания к лечению эстрогенами — острый венозный тромбоз, эмболия, сердечнососудистые заболевания или заболевания печени. К противопоказаниям относят также нелеченые гормонзависимые опухоли и влагалищные кровотечения неясной этиологии. Относительные противопоказания включают хронические формы вышеупомянутых состояний, а также неконтролируемую артериальную гипертензию и гипертриглицеридемию. Некоторые относительные противопоказания, такие как эпилепсия, мигрень, болезни желчного пузыря и миома, дискуссионны.
Женщин с тромбоэмболией или наследственной предрасположенностью к ней необходимо обследовать на тромбофилию перед началом заместительной гормональной терапии (ЗГТ).
Доказано, что применение гормональной терапии содержит повышенный риск ИБС, инсульта, рака молочной железы и венозной тромбоэмболии. Однако это не означает, что после менопаузы гормональную терапию никогда нельзя использовать. Женщины после менопаузы с серьезными вазомоторными симптомами, сухостью влагалища и/или другими признаками, снижающими качество жизни, — кандидаты на гормональную терапию при отсутствии противопоказаний, таких как ИБС, тромбофлебит и тромбоэмболия в анамнезе.
С недавних пор общественность и некоторые клиницисты используют понятие биоидентичности. Это относится и к использованию стероидных гормонов, которые применяются в индивидуальных дозах и в специфической комбинации. Нет никаких данных, подтверждающих превосходство этого способа.
