Ушивание толстой кишки производится в случаях повреждения, при ранах небольших и средних размеров. Небольшие единичные колотые раны толстой кишки и тазовой части прямой, покрытых висцеральной брюшиной, подлежат ушиванию. Их можно зашить кисетным швом, но в отличие от ран тонкой кишки — с последующим наложением двух рядов серозно-мышечных швов. Большие по размерам раны толстой кишки требуют ушивания трехрядным швом в поперечном к оси кишки направлении: первый ряд — непрерывный вворачивающий кетгутовый шов через все слои, затем, после смены салфеток, инструментов и перчаток, накладываются второй и третий ряды серозно-мышечных швов. Линию шва целесообразно, кроме того, перитонизировать (сальником на ножке, жировыми подвесками, париетальной брюшиной).
В тех случаях, когда отверстий несколько и они располагаются на небольшом по протяженности участке, целесообразно произвести резекцию толстой кишки с последующим наложением разгрузочного свища (колостомии) и использованием трехрядного шва.
Применениие трехрядного шва на толстой кишке является обоснованным и целесообразным, учитывая следующие соображения. Краевой травматический некроз на толстой кишке на почве наложения первого ряда швов (через все слои) не ограничивается только слизистой оболочкой, а захватывает нередко подслизистый слой и даже мышечную оболочку вплоть до серозной поверхности. Такой глубокий характер краевого некроза приводит к тому, что после отторжения омертвевших тканей со стороны просвета обнажается наружный (второй) ряд швов (серозно-мышечных), который в результате инфицируется. Для защиты этого второго ряда швов и отграничения его от брюшной полости необходим третий ряд швов — серозно-мышечный (И. Д. Кирпатовский, 1964).
Попутно следует упомянуть, что отдельные авторы применяют при резекции тонкой и даже толстой кишки однорядный внутриузелковый шов (В. П. Матешук и Е. Я. Сабуров, 1962).
Кишечный свищ (энтеростомия).
а — вскрытие просвета тонкой кишки в центре кисетного шва; б — введение в тонкую кишку резиновой трубки.
При обширных, а также высоко расположенных внебрюшинных ранах прямой кишки, нанесенных со стороны просвета, тактика может быть различной. А. М. Аминев (1965) предлагает следующие два варианта.
Рассечение сфинктера и стенки кишки до копчика сзади и до канала раны вверх; затем следует удаление копчика и широкое раскрытие кишки. Тщательная обработка (иссечение загрязненных краев и дна) и наложение трехэтажного шва на рану с последующим восстановлением рассеченной кишки и сфинктера.
Наружный (парасакральный) доступ к месту ранения кишки, обработка (иссечение) раны с последующим трехэтажным зашиванием ее. Дренаж или мазевой тампон; наружная рана ушиваемся до дренажа. Вопрос о наложении противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку решается индивидуально.
Кишечный свищ (энтеростомия).
в, г — выведение наружного конца резиновой трубки через прокол брюшной стенки и фиксация резинового кольца к коже.
При обширных повреждениях прямой кишки (внутри- и внебрюшинных) целесообразно выполнить наложение искусственного заднего прохода на сигмовидную кишку. В послеоперационном периоде не следует применять клизмы и газоотводные трубки, которыми можно нарушить первичное склеивание краев раны.
Говоря об операциях на кишечнике, необходимо напомнить о механическом шве, который получил широкое распространение в хирургии брюшной полости. С помощью многочисленных сшивающих аппаратов удается быстро и асептично наложить анастомозы различных типов.
В заключение следует подчеркнуть, что из всех слоев кишечника наибольшей механической прочностью обладает подслизистый слой, поэтому швы через все слои (в том числе и через слизистую оболочку) не прочнее, чем швы только серозно-мышечно-подслизистые; прошивание подслизистого слоя увеличивает прочность серозно-мышечных швов в 2—3 раза, а прошивание и слизистой оболочки не увеличивает прочность швов из-за прорезывания слизистой (Н. П. Райкевич, 1963).
В послеоперационном периоде не следует применять клизмы и газоотводные трубки, которыми можно нарушить первичное склеивание краев раны.
