Хирургическая анатомия толстой кишки в гинекологии.
Толстая кишка (intestinum crassum) состоит из слепой, восходящей, поперечной, нисходящей ободочной и сигмовидной.
Характерными признаками, отличающими в нормальных условиях толстую кишку от тонкой, являются: сероватый цвет (тонкой кишки — розоватый), большая толщина стенки, больший диаметр, наличие бухтообразных выпячиваний (haustra coli), гладкомышечных лент (tenia), идущих по всему длиннику кишки, и жировых подвесок (appendices epiploicae). При наличии патологии перечисленные признаки могут измениться, например цвет толстой кишки, ее просвет и др.
Длина толстой кишки колеблется от 1 до 2 м (в среднем — 1,5 м), а поперечник — от 4 до 6 см.
Слепая кишка — cecum обычно располагается мезоперитонеально, но иногда (чаще у женшин) она имеет брыжейку, обшую для конечного отдела подвздошной и начального отдела восходящей кишки (mesenterium dorsale commune), что предопределяет некоторую подвижность (cecum mobile) и предрасполагает к целому ряду патологических процессов (И. X. Геворкян и Г. П. Мирза-Авакян, 1969).
Величина и форма слепой кишки чрезвычайно вариабельны. Так, длина ее (высота) колеблется от 1 до 13 см и более, составляя в среднем около 5—8 см. Поперечный диаметр — около 6—8 см, достигая во многих случаях 12—14 см и более. Средняя длина слепой кишки у женщин около 5,4 см (Т. Ф. Лаврова, 1955). Форма слепой кишки может быть мешковидной, полусферической, конической или воронкообразной, бухтообразной и т. д.
Слепая кишка обычно располагается в правой подвздошно-паховой области, что соответствует правой подвздошной ямке. Однако расположение ее весьма вариабельно и зависит, например, от типа сложения человека (у брахиморфных — выше, у долихоморфных — ниже), его возраста (у молодых — выше, у пожилых — ниже). Практическое значение имеет расположение слепой кишки: высокое («печеночное»), иногда непосредственно под печенью, или низкое («тазовое»), особенно частое у женщин.
Червеобразный отросток (appendix vermiformis) чаще всего отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки, причем основание его располагается у места схождения трех продольных лент толстой кишки. Важно подчеркнуть, что расположение отростка весьма вариабельно и, как правило, не соответствует классическим, так называемым «аппендикулярным» болевым точкам (Мак-Бурнея, Ланца и др.). Расстояние между основанием отростка и местом впадения подвздошной кишки в толстую колеблется от 0,5 до 5 см. Иногда оно менее 1 см. Это важно помнить при наложении кисетного шва для погружения культи червеобразного отростка, так как можно вызвать сужение отверстия подвздошной кишки.
Длина отростка в среднем 7—10 см, но может колебаться от 0,5 до 30 см и больше. Отросток имеет свою брыжейку (mesenteriolum), в толще которой, вдоль ее свободного края, проходит a. appendicularis.
Следует различать магистральный, рассыпной, петлистый и смешанный типы a. appendicularis (Б. В. Огнев, 1935).
Нижний конец отростка пересекает яичниковые и наружные подвздошные сосуды, а в малом тазу может соприкасаться с мочевым пузырем или прямой кишкой, доходя иногда до яичника и маточной трубы. Нередко от отростка к правому яичнику тянется непостоянная lig. appendiculoovaricum (Clado). В некоторых случаях отросток располагается ретроцекально или даже забрюшинно, реже наблюдается левостороннее положение отростка.
Восходящая ободочная кишка (colon ascendens), расположенная в правой боковой области живота мезоперитонеально, может чрезвычайно варьировать в своей подвижности. Так, по данным Т. А. Корчагиной (1959), восходящая кишка у 31% людей имеет различно выраженную брыжейку.
Поперечная ободочная кишка (colon transversum) простирается от правой (печеночной) ободочной кривизны (flexura coli dextra) до левой, или селезеночной (flexura coli sinistra). Горизонтально расположенная брыжейка кишки (mesocolon) прикрепляется к задней стенке брюшной полости, имея в среднем отделе длину в 10—20 см, в области правой и левой ободочной кривизны практически сходит на нет.
Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) расположена в левой.боковой области живота, обычно мезоперитонеально, нередко имеет выраженную брыжейку и спереди обычно прикрыта петлями тонкой кишки.
Сигмовидная кишка (colon sigmoideum); начальный отдел ее расположен в левой подвздошной ямке, а конечный — в малом тазу. Кишка обычно имеет брыжейку (mesocolon sigmoideum) и очень редко располагается мезоперитонеально.
Кровоснабжение толстой кишки осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий, отходящими от аорты. В большинстве случаев от верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior) от ходят: подвздошно-ободочная (a. ileocolica), правая ободочная (a. colica dextra), средняя ободочная артерии (a. colica media). Ветвями нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior) являются: левая ободочная артерия (a. colica sinistra), сигмовидные артерии (аа. sigmoideae) и верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior), являющаяся прямым продолжением нижней брыжеечной артерии.
Расстояние краевых артерий (аркад) от стенки толстой кишки колеблется в широких пределах — от 1,5 до 5 см, что имеет определенное практическое значение: например, чем ближе расположена краевая артерия к стенке кишки, тем легче мобилизовать достаточный участок сигмовидной кишки без нарушения ее кровоснабжения при низведении через таз на промежность для создания искусственного влагалища. В этой связи представляет практический интерес место слияния последней сосудистой аркады сигмовидной кишки с верхней прямокишечной артерией — так называемая критическая точка Зудека, которая чаще всего располагается на уровне мыса. Для сохранения кровоснабжения сигмовидной кишки верхняя прямокишечная артерия должна быть перевязана обязательно выше упомянутой критической точки, но это является эффективным лишь при магистральной форме ветвления нижней брыжеечной артерии. При рассыпной же форме строения ее может иметь место наличие не одного ствола верхней прямокишечной артерии, а двух или трех. В этих случаях кровоснабжение сигмовидной кишки может быть нарушено и при перевязке верхней прямокишечной артерии выше критической точки.
От краевой аркады отходят примерно под прямым углом к стенке кишки и параллельно друг к другу прямые кишечные артерии (аа. recti). У брыжеечной стенки толстой кишки прямая артерия делится на две конечные ветви, снабжающие кровью все слои кишечной стенки и жировые подвески.
Особый интерес представляет подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolica), от которой отходит артерия червеобразного отростка (a. appendicular is).
Вены толстой кишки сопровождают одноименные артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены. Необходимо указать, что в ряде случаев именно вены являются системой, по которой происходит распространение инфекции. Так, например, инфекция из илеоцекального отдела и, в частности, при воспалении червеобразного отростка может распространяться по системе v. ileocolica — v. mesenterica superior — v. portae и ее разветвлениям, что в конечном счете ведет к одному из тяжелых осложнений острого аппендицита — к пиле-флебиту.
Лимфатические узлы и сосуды, отводящие лимфу от толстой кишки, располагаются преимущественно по ходу основных артериальных стволов. Различают: узлы слепой кишки с червеобразным отростком и ободочной кишки.
Лимфатические узлы слепой кишки и червеобразного отростка располагаются вдоль ветвей подвздошно-ободочной артерии и ее ствола и называются илеоцекальными (n. 1. ileocecales). Они имеют анастомозы с органами брюшной полости и правым яичником.
Лимфатические узлы восходящей, поперечной, нисходящей ободочной и сигмовидной кишки располагаются в 4 ряда; надободочные, или эпиколические (n. 1. epicolici), находятся на стенке толстой кишки, в жировых привесках, под серозной оболочкой; околоободочные, или параколические (n. 1. paracolici), располагаются в толще брыжейки между медиальной стенкой кишки и периферическими артериальными дугами (аркадами), а также на коротких прямых артериях, отходяших от этих дуг; промежуточные ( n. 1. mesocolici) — лежат примерно на середине между сосудистыми аркадами и началом соответствующих сосудов; центральные (основные) брыжеечные узлы (n. 1. centrales) окружают стволы крупных сосудов (ободочных и брыжеечных артерий) у их начала.
Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями непарных верхнего и нижнего брыжеечных сплетений (plexus mesentericus superior et inferior), располагающихся в периваскулярной клетчатке основных артериальных сосудов, снабжающих кровью толстую кишку. В составе обоих сплетений имеются как симпатические нервные волокна, отходящие от симпатического ствола, так и параси.мпатические — от блуждающего нерва. Ветви верхнего брыжеечного сплетения сопровождают подвздошно-ободочную, правую и среднюю ободочные артерии и иннервируют слепую кишку с червеобразным отростком, восходящую и правые отделы поперечной ободочной кишки. Ветви нижнего брыжеечного сплетения подходят к стенке кишки по ходу нижней брыжеечной артерии и ее ветвей или самостоятельно, на некотором расстоянии от артерии; они иннервируют левые отделы поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную и сигмовидную кишку.
