а) Пример из истории болезни. К врачу привели 12-летнюю девочку с высыпаниями трехдневпой давности в виде зудящих везикул, расположенных по всему телу. За сутки до появления высыпаний отмечались лихорадка и недомогание. Пациентке был поставлен диагноз ветряной оспы, никаких противовирусных препаратов не назначалось.
Ветряная оспа у ребенка. Обратите внимание на очаги в виде множественных высыпаний на различных стадиях развития - папулы, интактные везикулы, пустулы и папулы с корками.
• Вероятность вторичного заражения в семье у предрасположенных лиц составляет более 90%.
• У взрослых и детей с иммунодефицитпыми состояниями течение заболевания обычно более тяжелое.
• Первичная инфекция вируса ветряной оспы чаще всего развивается в детстве. В детском возрасте при иммунной компетенции организма это обычно доброкачественное, самостоятельно разрешающееся заболевание. В регионах с умеренным климатом оно встречается в любое время года, пик заболеваемости приходится на поздние весенние и летние месяцы.
• До внедрения вакцины против вируса ветряной оспы в 1995 г. ежегодная заболеваемость в Соединенных Штатах составляла примерно 4 млн случаев, при этом 11000 пациентов направлялись на стационарное лечение, число смертельных случаев достигало 100.
• По мере распространения вакцинации в Соединенных Штатах произошло четырехкратное уменьшение случаев заражения ветряной оспой, уровень заболеваемости снизился и в 2001 г. составил от 0,3 до 1,0 на 1000 человек.
Ветряная оспа
в) Причины и патогенез ветряной оспы:
• Ветряная оспа возникает вследствие первичного инфицирования вирусом ветряной оспы (Varizella Zoster), который представляет собой герпесвирус, содержащий одноцепочечную ДНK линейной формы.
• Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем из носоглоточных выделений или при прямом контакте с очагами заболевания па коже, а именно с содержимым везикул.
• Инкубационный период ветряной оспы составляет примерно 15 дней, в течение которых происходит репликация вируса в регионарных лимфатических узлах, затем следуют две фазы виремии, при этом вторая фаза длится все время развития кожных очагов, обычно до 14 дня.
• Везикулезная сыпь проявляется группами везикул в течение нескольких дней. Очаги возникают в виде везикул на красном основании, классически описанных как «капелька росы на лепестке розы». В очагах постепенно развивается пустулезный компонент, затем формируются крустозные папулы. Считается, что период заразности начинается за 48 часов до появления высыпаний и продолжается до того момента, как высыпания полностью покроются корочками.
• Самым распространенным осложнением у здоровых детей является бактериальная суперинфекция кожи. К более редким кожным осложнениям (которые обычно наблюдаются у лиц с иммунодефицитными состояниями) относятся буллезная форма ветряной оспы, фульминантная пурпура и некротизирующий фасциит.
• Серьезным осложнением ветряной оспы, иногда возникающим к концу первой недели экзантемы, является энцефалит. Одна из форм - острая церебральная атаксия - встречается главным образом у детей и обычно завершается полным выздоровлением. У взрослых чаще развивается энцефалит диффузного характера, который вызывает расстройство сознания, эпилептические припадки и очаговые неврологические симптомы. Для такого энцефалита характерны длительные неврологические последствия и высокая летальность.
• Пневмония у здоровых детей развивается редко, но является причиной большинства случаев госпитализации взрослых, у которых летальность при этом достигает 30%. Обычно пневмония развивается незаметно, в течение нескольких дней после появления сыпи, с прогрессирующими тахипноэ, диспноэ и сухим кашлем. При рентгенографии органов грудной клетки выявляются диффузные бактериальные инфильтраты. Для лечения немедленно назначается ацикловир внутривенно. Применение кортикостероидных препаратов в качестве вспомогательной терапии дает противоречивые результаты.
• Гепатит как осложнение ветряной оспы встречается редко и типичен только для пациентов с иммунодефицитными состояниями, однако часто является фатальным.
• Реактивация латентного вируса ветряной оспы приводит к развитию опоясывающего лишая.
