Ушивание раны является одним из основополагающих навыков в дерматологической хирургии. Чтобы получить наилучший результат лечения, хирурги-дерматологи должны хорошо знать как физические свойства различных шовных материалов, так и методы их наложения.
а) Основные свойства шовного материала и используемые термины. Для того чтобы выбрать подходящий шовный материал для закрытия раны, хирург-дерматолог должен знать свойства, которыми отличаются шовные материалы, а также основные термины, используемые для описания этих свойств.
1. Структура нитей и их покрытие. По структуре шовный материал делится на моноволоконный (монофиламентный) и многоволоконный (полифиламентный). Монофиламентные нити имеют меньшее сопротивление при проведении их через ткань, и при их использовании риск инфицирования более низкий.
Однако данные нити имеют тенденцию сохранять форму, в которой они находились в упаковке (память), следовательно, работать с ними труднее, чем с многофиламентными аналогами.
Наоборот, полифиламентные нити мягкие, с ними легче работать. Характер плетения в полифиламентных нитях обусловливает наличие естественных борозд для бактерий, а частота инфицирования области хирургического вмешательства оказалась выше, чем при использовании монофиламентных аналогов.
Плетеные нити имеют большую площадь поверхности, чем их монофиламентные аналоги. Это увеличивает сопротивление нитей при проведении их через ткань, что позволяет воспалительным клеткам легче поступать к шовному материалу. Таким образом, полифиламентные нити являются более реактивными и быстрее рассасываются. Чтобы снизить риск инфицирования, связанного с полифиламентными нитями, на них наносят антибактериальные покрытия.
Хотя было показано, что Полиглактин 910, покрытый триклозаном (Vicryl PLUS, Ethicon Inc., Summers, NJ), уменьшает послеоперационную боль у педиатрических пациентов, доказательства снижения частоты инфицирования ран по сравнению с таковой при использовании непокрытых нитей отсутствуют.
2. Реактивность тканей. Несмотря на то что ответ организма развивается на весь шовный материал, выраженность данной реакции может сильно варьировать. В целом можно смело руководствоваться несколькими основными принципами. Во-первых, чем больше используется шовного материала, тем сильнее отреагирует организм пациента. Следовательно, рекомендуется использовать ровно столько материала, сколько необходимо для закрытия дефекта.
Во-вторых, полифиламентные нити вызовут более сильный воспалительный ответ, чем монофиламентные нити, так как площадь их поверхности относительно больше. В-третьих, реакция организма на природные материалы, такие как шелк, сильнее, чем таковая при использовании синтетических аналогов. Наконец, рассасывающиеся нити обусловливают более сильный ответ организма, чем нерассасывающиеся нити.
3. Диаметр нитей и их размер по фармакопее США. Размер шовного материала по фармакопее Соединенных Штатов Америки (USP) определяется как диаметр нитей, необходимый для достижения определенного предела прочности. Этот диаметр выражается в количестве нулей, причем чем меньше количество нулей, тем больше диаметр. Например, у пролена 3-0 (Ethicon Inc., Somerville, NJ) диаметр больше, чем у пролена 6-0.
Однако, учитывая тот факт, что не у всех материалов внутренний запас прочности одинаков, не все нити с одинаковым размером по USP имеют одинаковый диаметр. Этилон 4-0 (Ethicon) с относительно высоким пределом прочности значительно тоньше, чем шелк 4-0, так как шелк является более слабым материалом. Чаще стараются выбрать нити наименьшего диаметра, который позволит достичь необходимого предела прочности.
4. Предел прочности. Предел прочности шовного материала можно охарактеризовать двумя способами — абсолютным и эффективным. Абсолютный предел прочности, который измеряется в фунтах, — это масса, которую незавязанная нить может выдержать без разрыва. Эффективный предел прочности — это масса, которую нить может выдержать после того, как она была завязана. Эффективный предел прочности конкретной нити составляет примерно треть абсолютного. В целом синтетические шовные материалы имеют более высокий предел прочности, чем природные.
5. Рассасывание. Рассасывание является результатом воздействия ферментов и других биологических веществ на шовный материал с потерей его целостности. Данный процесс осуществляется различными путями. Нити часто делятся на рассасывающиеся и нерассасывающиеся, однако важно отметить, что данная характеристика не является синонимом пределу прочности. Например, некоторые рассасывающиеся нити, такие как Полиглекапрон 25 (Монокрил: Ethicon), изначально имеют очень высокий предел прочности, но затем очень быстро рассасываются.
Синтетические полимерные нити, такие как Полиглактин 910, рассасываются путем гидролиза, вызывая меньшую реакцию тканей, чем природные шовные материалы, такие как кетгут, которые рассасываются путем протеолиза.
6. Коэффициент трения. Коэффициент трения — показатель того, насколько легко нить проходит сквозь ткани. Материалы с низким коэффициентом трения, такие как полипропилен, проходят через ткани легко, но, как правило, безопасность узлов из них ниже. Монофиламентные нити часто будут иметь более низкие коэффициенты трения, чем многоволоконные нити. Низкий коэффициент трения особенно желателен в случае наложения подкожных швов, которые затем будут удаляться, так как пониженное сопротивление нитей позволит уменьшить повреждение тканей во время удаления.
Благодаря высокой безопасности узлов в ранах с сильным натяжением предпочтительнее использовать шовный материал с более высоким коэффициентом трения.
7. Эластичность и пластичность. Эластичность описывает способность шовного материала возвращаться к своей первоначальной форме и длине после растяжения. Эта характеристика является важной при выполнении операций в областях, склонных к отеку, таких как брови. Наоборот, пластичность отражает способность нити сохранять новую конфигурацию после растяжения. Швы из очень пластичных нитей могут ослабнуть после разрешения послеоперационного отека, что может способствовать расхождению краев раны.
8. Память. Память нити — это тенденция сохранить оригинальную форму, несмотря на проведение манипуляции. Нити с высоким показателем памяти, такие как нейлон, часто используются для поверхностного закрытия раны, так как они препятствуют расхождению краев раны, несмотря на отек и периодические физические нагрузки. С этими материалами, однако, сложнее работать, и безопасность узлов из них меньше.
9. Безопасность узлов. Безопасность узлов определяется силой, необходимой для их смещения или развязывания. Это значение прямо пропорционально коэффициенту трения шовного материала. Из шелковых нитей с высоким коэффициентом трения получают крайне безопасные узлы. Наоборот, из материала с низким коэффициентом трения, например из полипропилена, получают узлы с низким показателем безопасности, и хирурги завязывают такие нити большее количество раз.
10. Игла. Важным компонентом инструментария для наложения швов является игла. Существуют великое множество различных игл, но лишь некоторые из них регулярно используются при дерматологических операциях. Наиболее часто применяют изогнутую иглу, иглу на 3/8 круга, а также иглу треугольной формы. Эти иглы бывают двух видов: обратнорежущие и обычнорежущие. Обратнорежущие иглы используются чаще. Их острый край располагается на внешней стороне иглы, которая обычно удалена от края раны.
Именно поэтому во время закрытия раны с использованием данного вида игл меньше вероятность их проникновения через ткани к поверхности или к краю раны. Обычнорежущие иглы с острым краем на внутренней поверхности являются более слабыми и более склонны к повреждению тканей. Иглы различаются по размерам, а номенклатура, используемая для их описания, сильно варьирует в зависимости от производителя. Конические иглы имеют цилиндрические форму и острие. Они сопротивляются движению через ткань и затупляются в большей степени, чем режущие иглы, что делает их менее подходящими для проведения операций на коже.
Размер иглы выбирают в зависимости от толщины кожи, на которую накладывают швы. На более толстых участках кожи используют более крупные иглы, тогда как маленькие иглы применяются в более тонких областях.
б) Материалы для закрытия ран. Шовные материалы издавна делятся на рассасывающиеся и нерассасывающиеся. В этом разделе будут рассмотрены самые используемые, а также исторически значимые материалы каждого из видов.
1. Рассасывающиеся нити. Рассасывающиеся материалы обычно используются для наложения дермальных швов. В этом качестве они обеспечивают необходимый предел прочности в раннем периоде заживления раны. Шов рассасывается путем ферментативной деградации и (или) гидролиза, его не требуется удалять. Ранее наиболее часто используемым рассасывающимся шовным материалом был кетгут. Однако сегодня существуют более современные аналоги, которые имеют ряд преимуществ. В табл. 16.1 приведены свойства рассасывающихся шовных материалов.
1.1 Кетгут. Все типы кетгута представляют собой моноволоконные нити, которые в основном состоят из коллагена, полученного из кишечника коровы или овцы. На сегодняшний день существует три типа кетгута: простой, хромированный и быстрорассасывающийся.
Обычный кетгут, как следует из названия, состоит из необработанных волокон кишечника. Время удержания швов составляет приблизительно 7 дней, материал рассасывается в течение 10-14 дней. Несмотря на то что ранее обычный кетгут был одним из самых популярных шовных материалов, реактивность тканей и относительно низкий предел прочности ограничивают его использование в современной хирургии. Хромированный кетгут пропитан солями хромовой кислоты для повышения долговечности материала. Время удерживания швов составляет 14 дней, нити обычно рассасываются за 3 нед.
Быстрорассасывающийся кетгут — это обычный кетгут, который нагревают для ускорения рассасывания. Данный материал используют для наложения поверхностных швов, если их удаление невозможно по любой причине, так как за 5-7 дней нити рассасываются.
1.2 Полигликолевая кислота. Полигликолевая кислота (Дексон: USSDG, Norwalk, СТ) представляет собой синтетический многоволоконный шовный материал, впервые выпущенный в 1970 г. Он покрыт Полоксамером 188, лубрикантом, который уменьшает коэффициент трения и облегчает работу с нитями. Дексон сохраняет 89% своего предела прочности на 7-й день, 63% — на 14-й день и 17% — на 21-й день. С появлением новых материалов, например Полиглактина 910, полигликолевая кислота стала использоваться реже.
1.3 Полиглактин 910, также известный как полиглактиновая кислота. Полиглактин 910 (Викрил: Ethicon, Полисорб: USSDG) — многоволоконный синтетический шовный материал, выпущенный вскоре после полигликолевой кислоты. Как полифиламентная нить с высокой безопасностью узлов, она полезна для закрытия ран с высоким натяжением краев, при которых смещение узлов может вызвать ослабление дермальных швов. Данный материал стимулирует воспалительный ответ в меньшей степени, чем кетгут, и сохраняет предел прочности дольше, чем полигликолевая кислота.
Было установлено, что через 14 дней сохраняется 65% его первоначальной прочности, а через 3 нед — 40%. На 60-90-й день он полностью рассасывается путем гидролиза, что частично объясняет его более низкую иммуногенность.
Викрил доступен как в окрашенной, так и в неокрашенной форме. Окрашенная форма редко используется в дерматологических манипуляциях из-за риска видимости швов в заживающей ране. Викрил плюс (Ethicon) покрыт триклозаном, местным антибиотиком. Исследования показали снижение послеоперационной боли у педиатрических пациентов, но доказательств какого-либо снижения частоты инфицирования при использовании покрытых триклозаном нитей не получено. Викрил Рапид (Ethicon) представляет собой обработанный γ-излучением Полиглактин 910, который теряет свой предел прочности в течение 14 дней гораздо быстрее, чем Полиглактин 910.
Таким образом, его можно использовать в качестве поверхностных швов, которые не нужно будет удалять. Небольшое исследование лицевых ран показало, что материал эквивалентен полипропилену.
1.4 Полиглекапрон 25 (Монокрил: Ethicon) — синтетический монофиламентный материал с наивысшим изначальным пределом прочности из всех материалов, упомянутых в этом разделе. Однако данный предел прочности быстро снижается. Это свойство делает полиглекапрон наиболее подходящим для ушивания лицевых ран, при которых желательно быстрое рассасывание швов, а высокое натяжение не является проблемой. На 7-й день сохраняется 60% прочности полиглекапрона, на 14-й день — 30%, материал рассасывается за 3-4 нед.
В прямом сравнительным исследовании было показано, что реактивность данного материала меньше, чем Викрил Рапида, при использовании его для наложения дермальных швов.
Небольшое исследование не показало никакой разницы между поверхностными швами из Полиглекапрона 25 и полипропилена, что повышает возможность экономически эффективного наложения одиночного шва для глубокого и поверхностного закрытия раны.
1.5 Гликомер 631 (Биосин: USSDG) является моно-филаментным синтетическим шовным материалом, аналогичным Полиглекапрону 25, но рассасывается он медленнее. Материал сохраняет 49% своего первоначального предела прочности через 3 нед и полностью рассасывается через 3-6 мес. Он также имеет более низкий коэффициент трения, чем Полиглекапрон 25, что облегчает работу с нитью, но ухудшает безопасность узла.
1.6 Полидиоксанон (PDSII: Ethicon) — синтетический моноволоконный материал, известный своим пролонгированным пределом прочности. Через 2 нед сохраняется 74% первоначального предела прочности, через 4 нед — 50%, через 6 нед — 25%. Нити рассасываются медленно, в течение 6 мес. Данный шовный материал наиболее полезен при высоком натяжении краев раны, когда требуется долгосрочная ее поддержка. Использование материала на участках с тонкой кожей может стать причиной припухания и отхождения швов из-за длительного их рассасывания.
Несмотря на то что жесткость полидиоксанона затрудняет его использование, реактивность тканей достаточно низкая, и материал может безопасно использоваться в ранах с высоким натяжением.
1.7 Политриметиленкарбонат (Максон: USSDG) является еще одним синтетическим моноволоконным материалом, состоящим из сополимера гликолида и триметиленкарбоната. По сравнению с PDS с данными нитями легче обращаться. Предел прочности политриметиленкарбоната можно измерить в период с 42-го до 92-го дня.
1.8 Рассасывающиеся скобы. Инсорб (Incisive Surgery, Plymouth, MN) представляет собой синтетический рассасывающийся шовный материал из сополимера полимолочной кислоты и полигликолевой кислоты. Он сохраняет 40% изначального предела прочности через 2 нед, а период его полувыведения из тканей составляет 10 нед. Хотя исследования на животных показали многообещающие результаты, ни одно исследование на людях не выявило преимуществ в отношении косметических результатов или частоты инфицирования.
Исследование на расширителе тканей после удаления молочной железы не показало разницы в характеристиках рубца, однако выявило «повышенную эффективность затрат». Но эти расчеты были основаны на сумме в $1500 за час работы операционной, и маловероятно, что их можно применить к амбулаторным процедурам.
в) Нерассасывающийся шовный материал. В табл. 16.2 приведены свойства нерассасывающихся шовных материалов. В табл. 16.3 представлено приблизительное время их удаления в различных областях.
1. Хирургический шелк. Хирургический шелк — это плетеные нити из природного вещества, покрытые воском или силиконом для уменьшения коэффициента трения. Для лучшей визуализации они окрашены в черный цвет. Нити из хирургического шелка мягкие, с ними легко работать, а узлы из них достаточно безопасны. Однако, будучи природным продуктом, шелк вызывает сильную реактивность тканей. Именно этот факт ограничивает полезность данного материала в дерматологической хирургии. Шелк применяют для закрытия дефектов после биопсии в чувствительных областях, таких как рот или гениталии.
2. Нейлон. Нейлон во всех его формах является наиболее используемым шовным материалом в дерматологической хирургии. Это синтетический химически инертный продукт, и он доступен в виде моноволоконных (Этилон: Ethicon; Монософ: USSDG; Дермалон: USSDG) и плетеных нитей (Нуролон: Ethicon; Сургилон: USSDG). Плетеные виды, покрытые силиконом, легче использовать, и узлы из них более безопасны. Однако данный материал дороже и вызывает более сильную реакцию тканей.
3. Полипропилен. Полипропилен (Пролен: Ethicon; Сургипро: USSDG) является синтетическим моноволоконным материалом, который известен прежде всего своим крайне низким коэффициентом трения. Таким образом, этот материал подходит для наложения подкожных швов, так как после заживления ран нити можно удалить с минимальным повреждением тканей. Кроме того, высокая пластичность полипропилена позволяет его применять в тех областях, которые могут сильно отечь после операции. Недостатками полипропилена являются его память, что затрудняет работу с данным шовным материалом и завязывание узла, а также его высокая стоимость.
4. Полиэстер. Полиэстерный шовный материал (Дакрон: USSDG; Этибонд: Ethicon; Мерсилен: Ethicon) является плетеными полифиламентными синтетическими нитями с высоким пределом прочности, с которыми легко работать. Фактически из всех шовных материалов с точки зрения прочности полиэстер является вторым веществом после хирургической стали. Он выпускается в обычной и в покрытой полибутилатом форме. Несмотря на то что покрытые нити имеют более низкий коэффициент трения и, следовательно, легче проходят через ткань, они более склонны к разрыву.
5. Полибутестер. Полибутестер (Новафил: USSDG) представляет собой синтетический термопластический полимер гликоля и полибутилентерефталатов. Данный материал создан более прочным, менее жестким, и его коэффициент трения ниже, чем у нейлона или полипропилена. С полибутестером легче работать, он высокоэластичен и слабо стимулирует реактивность тканей.
6. Хирургические скобы. Скобы издавна используются хирургами различных специализаций для закрытия раны. Они состоят из нержавеющей стали и обладают некоторыми преимуществами, например высоким пределом прочности, легкостью и скоростью осуществления манипуляции, а ответ тканей на них слабый. По сравнению с нитями стальные скобы показывают более низкую частоту инфицирования при закрытии ими ран. Скобы обычно используются для закрытия ран кожи головы, и их легко удалить с помощью кровоостанавливающих зажимов или специализированных экстракторов.
7. Тканевый клей. Тканевый клей предоставляет возможность закрыть хирургические раны без прокола кожи и следов, к тому же его не нужно удалять из раны. Он легко и быстро наносится почти на любую область тела. Чаще всего клей используется для закрытия небольших ран при минимальном натяжении их краев. На сегодняшний день в дерматологической хирургии широко используются два тканевых клея: 2-октилцианоакри-лат (Дермабонд: Ethicon) и н-бутил-2-цианоакрилат (Индермил: USSDG, Глю-Стич: Glu-Stitch Inc., Delta, ВС, Canada).
8. 2-октилцианоакрилат. 2-октилцианоакрилат (Дермабонд: Ethicon) — длинноцепочечный ЦА, который представлен на рынке США с 1998 г. Он применяется не непосредственно в ране, а на окружающей ее коже. Обычно используются три слоя клея, новый наносится, когда предыдущий высыхает. По сравнению с шовным материалом клей действует быстрее и настолько же эффективен в отношении закрытия рваных ран, каких-либо различий в косметических результатах не наблюдалось.
9. Н-бутил-2-цианоакрилат. Н-бутил-2-цианоакрилат (Индермил: Covidien, Пери-Акрил: Glu-Stitch) является другим длинноцепочечным ЦА, который одобрен для использования в Соединенных Штатах Америки. При сравнении с обычным шовным материалом было показано, что он настолько же эффективен при пересадке полнослойных кожных трансплантатов в области лица. Несмотря на то что прочность склеивания данного материала в 3-4 раза слабее, чем у Дермабонда, прямое сравнительное исследование не выявило разницы между этими двумя клеями при использовании их на лицевых рваных ранах у педиатрических пациентов.
При выборе тканевого клея врачи обычно руководствуются стоимостью, доступностью и личными предпочтениями.
10. Липкий пластырь. Пластырные полоски для бесшовного сведения краев ран (Стеристрипс: 3М) представляют собой тонкие клейкие ленты, которые в определенных ситуациях могут использоваться для закрытия небольших поверхностных дефектов. Их размещают на коже перпендикулярно по направлению к ране, чтобы свести края и создать небольшое натяжение. Было показано, что «Стеристрипс» эквивалентны эпидермальным швам при закрытии дефектов в области щек после удаления злокачественных новообразований.
Хотя «Стеристрипс» иногда используются в дополнение к непрерывным подкожным швам, большой обзор показал, что это не приносит особой пользы.
г) Методы ушивания ран:
1. Глубокие швы. Глубокие, подкожные или погружные швы являются ключевым элементом оптимизации косметических результатов операции. Глубокий шов обеспечивает предел прочности раны, закрывает мертвое пространство и помогает вывернуть края раны. Выворачивание краев раны предотвращает образование атрофического рубца, так как во время созревания рубца рана сокращается в трехмерной плоскости.
2. Простые погружные узловые швы. Классический погружной узловой шов представляет собой перевернутый простой узловой шов, полностью расположенный в дерме, вместе с погружным узлом. Несмотря на то что следы от шва отсутствуют, выворачивание краев раны происходит в минимальной степени, что увеличивает риск образования атрофического рубца (рис. 1).
Рисунок 1. Простой погружной узловой шов
3. Погружной вертикальный матрасный шов. В отличие от погружного узлового шва, который имеет круговую форму, латеральные порции погружного вертикального матрасного шва проходят через дерму выше, чем медиальная его часть. Данный шов обеспечивает выворачивание краев раны и приводит к образованию тонкого незаметного рубца. При наложении погружного вертикального матрасного шва в отсутствие эпидермальных швов были продемонстрированы хорошие косметические результаты операций.
Чтобы обеспечить выворачивание и наложить погружной вертикальный матрасный шов в форме сердца, следует выполнить следующие шаги. Игла вводится в нижний слой дермы в вертикальном направлении до тех пор, пока на поверхности кожи не начнет ощущаться противодавление. В этот момент с помощью пинцета или кожного крючка край кожи отворачивают кнаружи, а иглу проводят через ткань, пока она не выйдет в раневое ложе под нисходящим утлом. Затем иглу вводят в противоположный край раны на уровне ее выхода под восходящим утлом. Иглу из края раны проводят и поворачивают ее таким образом, чтобы вывести из нижних слоев дермы (рис. 2).
Рисунок 2. Погружной вертикальный матрасный шов (сверху), погружной вертикальный матрасный шов в форме бабочки (снизу)
В областях с тонкой кожей или рядом с другими дермальными швами может быть сложно наложить погружной вертикальный матрасный шов в форме сердца.
В таких случаях можно прибегнуть к перкутанному погружному вертикальному матрасному шву. Путем введения и выведения иглы в поверхность кожи через одни и те же места проколов с обеих сторон раны шовный материал погружается в дерму, и создается вертикальная конфигурация матрасного шва (рис. 3). При использовании этого метода для минимизации риска трансэпидермальной элиминации рекомендуется использовать рассасывающийся шовный материал, вызывающий слабый ответ тканей, например полидиоксанон или полиглекапрон.
Рисунок 3. Перкутанный вертикальный матрасный шов. А. Иглу вводят в глубокие слои дермы и выводят на эпидермальной поверхности. B. Иглу повторно вводят через тот же прокол и проводят через поверхность раны, выводят на поверхность кожи на ее противоположной стороне. Затем игла вводится в тот же самый прокол и проводится через всю толщу дермы. C. Окончательная конфигурация шва. Путем введения и выведения иглы через одни и те же проколы шов погружается в дерму
4. Погружной горизонтальный матрасный шов. Полностью погружной горизонтальный матрасный шов состоит из двух горизонтально ориентированных полупетель, которые подходят к коже, но не достигают ее поверхности, так как они располагаются параллельно ране (рис. 4). Помимо вышеупомянутых преимуществ классических погружных узловых швов, горизонтальный матрасный шов обеспечивает дополнительное выворачивание краев раны. К недостаткам относят поверхностное расположение узла и закрытие мертвого пространства в меньшей степени.
Рисунок 4. Схема наложения погружного горизонтального матрасного шва, вид сверху
Этот метод применяют в узких или плотных местах, если требуется наложить глубокие швы и обеспечить выворачивание краев раны, а погружной вертикальный матрасный шов наложить трудно.
5. Погружные направляющие швы. При закрытии ран с большим натяжением краев направляющие швы имеют механическое преимущество перед другими вариантами швов. Погружные направляющие швы с использованием рассасывающихся нитей могут быть оставлены in vivo, что обеспечит дополнительный предел прочности раны и одновременно устранит риск появления следов от поверхностных швов.
Подкожный инвертированный перекрещивающийся матрасный шов выполняется путем наложения вертикального матрасного шва. Однако вместо того чтобы его сразу завязать, на расстоянии 3-4 мм от первого накладывается второй непрерывный вертикальный матрасный шов. Свободные концы нитей завязываются друг с другом (рис. 5). Помимо ушивания раны с высоким натяжением краев, подкожный инвертированный перекрещивающийся матрасный шов используют в качестве начального шва в областях с тонкой кожей, например при атрофии кожи или ее актиническом поражении. Путем распределения напряжения на двух соседних швах сокращается риск их прорыва через тонкую ткань.
Рисунок 5. Схема подкожного инвертированного матрасного шва с пошаговыми инструкциями
6. Непрерывный подкожный шов. Подкожные швы используются в тех областях, где следы от швов нежелательны, и в анатомических локализациях с высоким натяжением. Может быть использован как рассасывающийся, так и нерассасывающийся шовный материал. Если используется рассасывающийся материал, перед проведением иглы на одном из ее краев завязывается погружной дермальный узел. Если используется нерассасывающийся материал, конец нити прикрепляется к коже или завязывается скользящим узлом. Затем иглу несколько раз горизонтально проводят в дермальноэпидермальном соединении на противоположную сторону, с некоторым перекрытием (рис. 6).
Рисунок 6. A. Ушивание раны подкожным непрерывным швом. B. Непрерывный перкутанный матрасный шов
После того как край раны достигнут, шов завязывают и погружают, если нить рассасывается, или закрепляют на коже, если она не рассасывается. Основные недостатки классического подкожного ушивания раны — трудоемкость и техническая сложность процесса, риск трансдермальной элиминации швов при использовании рассасывающегося материала, а также низкая степень выворачивания краев раны.
Выворачивающие подкожные швы помогают преодолеть последний недостаток. Для осуществления выворачивания непрерывный чрескожный вертикальный матрасный шов накладывают с использованием техники «внутрь и кнаружи», обычно применяемой при наложении узлового перкутанного вертикального матрасного шва, выворачивание осуществляется при погружении шовного материала в дерму. Изначально накладывают погружной вертикальный матрасный шов. Свободный конец нити обрезают, затем выполняют ряд глубоких стежков, параллельных краю раны, а также ряд стежков в поверхностной дерме по длине раны перпендикулярно ее краям.
Когда конец раны достигнут, последнюю глубокую петлю шва не затягивают и привязывают к концу нити, вставленному в иглу.
д) Поверхностные швы:
1. Узловые швы:
1.1 Простой узловой шов является основным швом в дерматологической хирургии (рис. 7). Он накладывается путем введения иглы на 5 мм от края раны под углом более 90°, при этом необходимо вращать запястье таким образом, чтобы игла проходила по пути в форме груши, когда она поворачивается перпендикулярно длинной оси раны и выходит с противоположной стороны. Хирург сводит края раны вместе и завязывает узел. Более широкая часть шва смещает ткань к центру раны, таким образом приподнимая поверхностные ткани и выворачивая края раны при затягивании шовного материала.
Рисунок 7. A. Простой узловой шов. B. Иллюстрация смещения краев раны во время ее ушивания путем наложения простого узлового шва. На более высокой части стежок мельче и расположен поверхностно
Глубина и ширина стежка должны быть прямо пропорциональны толщине зашиваемой кожи, в областях с тонкой кожей, таких как периорбитальная кожа, стежки должны быть меньше. Простой узловой шов может использоваться для коррекции неровных краев раны, так как поверхностная часть поднимается, а глубокая часть опускается.
К преимуществам данного метода относятся легкость выполнения, надежность узлов, достаточное выворачивание и точное схождение краев раны. Основным недостатком является наличие следов от швов, если они остаются на ране в течение длительного периода времени.
1.2 Горизонтальные матрасные швы. Наложение горизонтального матрасного шва начинают с простого стежка. Вместо того чтобы завязать узел, иглу продвигают приблизительно на 5 мм вперед по длине раны и накладывают еще один простой стежок после завязывания нити в обратном направлении. Затем нити завязывают хирургическим узлом (рис. 8). Эта техника снижает напряжение и выворачивает края раны, а также способствует гемостазу, закрывая мертвое пространство. Однако если завязать узел слишком туго, горизонтальный матрасный шов может нарушить кровоснабжение из поверхностного дермального сплетения, что приведет к некрозу эпидермиса.
Рисунок 8. Горизонтальный матрасный шов
Кроме того, их может быть трудно снять, техника наложения достаточно сложна и занимает много времени. Поэтому горизонтальный матрасный шов часто используется в сочетании с другими узловыми и непрерывными швами.
Наполовину погружной горизонтальный матрасный шов — это вариант горизонтального матрасного шва, который полезен для ушивания треугольных ран. Так как игла горизонтально проходит через дерму треугольного лоскута, данный шов сводит к минимуму риск сдавления сосуда.
1.3 Восьмиобразный шов. В основном восьмиобразный шов используется в целях гемостаза. По обе стороны от кровоточащего сосуда выполняется два параллельных стежка без изменения направления иглы (рис. 9). Подкожный шов может быть выполнен рассасывающимися нитями, а поверхностный — нерассасывающимися нитями.
Рисунок 9. Вокруг перерезанного кровеносного сосуда нить проводят 2 раза в одинаковом направлении. Это создает Х-образную или восьмиобразную конфигурацию шва
1.4 Вертикальный матрасный шов. Дальний-дальний-ближний-ближний вертикальный матрасный шов начинают накладывать с более широкого и глубокого простого узлового стежка. Вместо того чтобы завязать узел, иглу разворачивают в обратном направлении и накладывают второй, более поверхностный узловой стежок, расположенный более медиально и поверхностно, затем нити завязывают (рис. 10). Вертикальный матрасный шов используется для выворачивания краев раны в таких местах, как край завитка, где атрофичный рубец может исказить естественный контур органа.
Как любой матрасный шов, он закрывает мертвое пространство, тем самым уменьшая напряжение и обеспечивая гемостаз. Следует проявлять осторожность и не затягивать узел чересчур сильно, так как это может вызвать некроз краев раны. Как и горизонтальный матрасный шов, вертикальный матрасный шов сложно накладывать, что требует дополнительного времени. Данный шов обычно используется в сочетании с другими методами ушивания ран.
1.5 Направляющий шов. Направляющий шов можно рассматривать как вариант вертикального матрасного шва. Направляющий шов применяют для уменьшения натяжения краев ран, его можно использовать в качестве временного шва или оставить на ране. Как при любом поверхностном шве на ране с высоким натяжением, риск появления следов от направляющего шва увеличивается, если его оставить in vivo. В отличие от вертикального матрасного шва, где направление иглы меняется на противоположное и узел целиком завязывается на одной стороне раны, в направляющем шве оба стежка выполняются в одном направлении и узел завязывается через оба края раны.
Существуют различные варианты этого шва, но все они подразумевают наложение нескольких стежков перед завязыванием узла. Это позволяет получить механические преимущества, а также обеспечивает устойчивость к ослаблению шва до завязывания узла. Направляющие швы применяют при ушивании областей с высоким напряжением, таких как скальп или нижние конечности.
е) Непрерывный поверхностный шов:
1. Простой непрерывный шов. Наложение простого непрерывного шва начинают на вершине раны так же, как и простой узловой шов. Свободный край нити отрезают, и вдоль раны на расстоянии 5 мм друг от друга накладывают простые стежки (см. рис. 10). Последнюю петлю не затягивают, а завязывают с концом нити. При наложении данного шва руководствуются основными принципами наложения простого узлового шва, такими как прокалывание кожи под углом 90° или больше и проведение иглы по грушевидному пути, что способствует максимальному выворачиванию краев раны.
Для дополнительного выворачивания краев раны можно слегка надавить на иглу при проколе поверхности кожи первого края раны, однако это может вызвать сдавление сосудов. Затем при проталкивании иглы в противоположный край раны на него надавливают пинцетом или крючком для кожи.
Комбинация давления на иглу с противодавлением помогает собрать глубокую ткань на игле, что помогает наложить выворачивающий стежок.
Этот стежок может быть заблокирован для обеспечения дополнительного гемостаза путем пропускания иглы под петлей шва и стягивания раны после наложения стежка и до вытягивания нити и наложения следующего стежка. Как и при любом гемостатическом шве, если осуществляется чрезмерное натяжение, может произойти сдавление тканей.
Основными преимуществами данного шва являются равномерное распределение напряжения, легкость наложения, возможность корректировать неровные края раны и высокая скорость ушивания. К недостаткам относятся низкая безопасность узлов и риск развития некроза эпидермиса, если узел завязан слишком туго. Кроме того, весь шов может распуститься, если один из узлов развяжется.
2. Непрерывный матрасный шов. Непрерывные матрасные швы могут быть использованы для выворачивания краев раны. Все непрерывные матрасные швы начинаются с того же узла, что и простой непрерывный шов. При горизонтальном непрерывном матрасном шве стежки накладывают в противоположных направлениях примерно через каждые 5 мм (рис. 11). В небольшом исследовании непрерывный горизонтальный матрасный шов показал преимущество перед простым непрерывным швом в отношении клинических результатов (рис. 12).
Вертикальный непрерывный матрасный шов сочетает глубокие стежки, которые пересекают раневое ложе по диагонали, с поверхностными, которые пересекают края раны в поверхностной плоскости (рис. 13). Так как непрерывные матрасные швы часто бывает сложно удалить, используют их модификации с чередованием простых и матрасных стежков, что повышает выворачивание краев раны, однако такие швы легче снять.
ж) Резюме. Ушивание ран является одним из основополагающих навыков в дерматологической хирургии. Чтобы получить наилучший результат лечения, хирурги-дерматологи должны хорошо знать методы ушивания ран и свойства шовного материла.
