Криохирургия является одним из самых мощных и эффективных инструментов, используемых в дерматологии. Данная минимально инвазивная и экономически эффективная процедура полезна при лечении многих доброкачественных, предраковых и некоторых поверхностных злокачественных поражений. Криохирургия является альтернативой для пациентов, прикованных к постели, гематологических пациентов или лиц, которые не хотят проходить хирургическое лечение.
Как и в случае любой процедуры, пациенту необходимо должным образом объяснить риск и пользу данного вида лечения.
Криохирургия выдержала испытание временем. При надлежащим обучении специалист с легкостью может прибегать к ней для лечения широкого спектра кожных заболеваний.
а) Исторический аспект. Криохирургия является одной из старейших и наиболее универсальных процедур в дерматологии. Медицинское использование холода описано более 4000 лет назад, древние египтяне использовали его в качестве местного анестетика, сводя, таким образом, к минимуму боль при травме и уменьшая воспаление. Барон Доминик Ларри (Dominique Larri), военный хирург армии Наполеона, использовал лед и снег для предварительной обработки поврежденных конечностей перед ампутацией.
В 1851 г. Джеймс Арнотт (James Arnott) из Лондона впервые изготовил местный анальгетик из льда и солевого раствора и применил его для паллиативного лечения злокачественных опухолей в терминальной стадии. Будучи первым, кто применил температуру около -24 °C, Арнотт считается отцом современной криохирургии. В 1899 г. Кэмпбелл Уайт (Campbell White), дерматолог из Нью-Йорка, начал успешно применять ватную палочку, смоченную в сжиженном воздухе, при лечении бородавок, невусов, кератозов и рака кожи. В 1907 г. другой дерматолог, Г.Г. Вайтхауз (Н.Н. Whitehouse), разработал первый криогеновый спрей.
Вскоре после этого В.А. Пусей (W.A. Pusey) предложил использовать углекислый газ для лечения акне и невусов. Жидкий азот (ЖА) заменил диоксид углерода в качестве основного криогена в 1948 г. В то время ЖА наносился на поражение с помощью ватного тампона. В середине 1960-х годов, прибегнув к идеям Вайтхауза, Сетраг Закариан (Setrag Zacarian) и Дуглас Торре (Douglas Torre) сделали криохирургию более эффективной. Закариан разработал метод непрямого нанесения ЖА посредством охлаждающих медных цилиндров, а Торре разработал спрей с ЖА.
Примерно в то же время Ирвинг С. Купер (Irving S. Cooper), нейрохирург, нашел способ довести ЖА до контролируемой температуры, равной -195 °C, которую мы используем в дерматологии и сегодня. В 1968 г. Майкл Брин (Michael Bryne) разработал первое коммерчески доступное портативное криохирургическое устройство.
б) Основные принципы. Криохирургия уникальна тем, что обеспечивает безопасное, эффективное и экономически целесообразное лечение различных дерматологических состояний. Низкие температуры приводят к повреждению и гибели клеток путем отвода тепла. К механизмам повреждения клеток относят прямую травму, сосудистый стаз, апоптоз и иммунологические нарушения.
Температура замерзания обусловливает прямое повреждение, создавая осмотический градиент. Кристаллизация вне клеток вытягивает воду наружу, что приводит к дегидратации клеток, повреждению органелл, разрушению клеточных мембран и цитоскелета, ставя под угрозу целостность клеток. Дальнейшее замораживание обусловливает кристаллизацию внутри клеток и их лизис. Во время оттаивания кристаллы льда реорганизуются внутри клетки, и осмотический градиент меняется. Это приводит к движению воды обратно в клетки, дальнейшему отеку и лизису клеток.
Криохирургия приводит к вазоконстрикции, клеточной гипоксии и стазу крови. По мере оттаивания ткани развивается компенсаторная вазодилатация, что вызывает перекисное окисление мембранных липидов и высвобождает свободные радикалы.
Считается, что апоптотические тельца являются результатом гибели клеток. Их находят по периферии некротического очага. Процесс апоптоза постепенно усиливается через 2-8 ч после изначального замораживания.
При проведении криохирургии образуются клетки с долговременной памятью, что связывают с образованием цитокинов и замедленным ответом Т-клеток, индуцированным криоабляцией. Первые отчеты об иммунологических эффектах криохирургии показали снижение степени метастазирования после криоабляции первичной опухоли. Исследования на мышах демонстрируют ингибирование вторичного и метастатического опухолевого роста после криоабляции опухоли.
Дальнейший анализ показал, что криохирургия может стимулировать поглощение опухолевых антигенов дендритными клетками, и это приводит к индукции созревания опухолеспецифических CD8+ Т-клеток, ответственных за регрессию in vivo как пролеченной опухоли, так и отдаленных метастазов.
В центре пролеченного участка, где температура достигает от -40 до -50 °C, развивается некроз. Скорость замораживания определяет конечные температуры, которые будут достигнуты в целевой ткани. Для доброкачественных и злокачественных поражений рекомендуемая температура и скорость, с которой будет достигнута температура замерзания, различаются. Для лечения доброкачественных поражений рекомендуется умеренная либо высокая скорость замораживания и целевая температура от -20 до -25 °C. Для лечения злокачественных поражений требуются быстрое замораживание и целевая температура ниже -50 °C.
Резкое применение ЖА и замерзание тканей приводят к гибели клеток, тогда как медленное оттаивание продлевает время, в течение которого ткани остаются под воздействием отрицательных температур, что усиливает внутриклеточное образование льда. Для доброкачественных поражений может быть достаточно одного цикла замораживания-оттаивания, для злокачественных поражений обычно необходимы повторяющиеся циклы. Использование нескольких циклов замораживания-оттаивания при предраковых или злокачественных поражениях позволяет криогену проникнуть глубже и разрушить большее количество клеток.
Пространство между поражением и криогеном определяет конечную температуру в ткани-мишени. Воздух и кератин являются плохими проводниками тепла, и поэтому до лечения может быть полезным соскабливание избытка кератина. Чтобы локализовать терапию и предотвратить разбрызгивание, между криогенным наконечником и тканью помещают пластиковый конусообразный щиток или расширитель носовой полости.
При лечении доброкачественных поражений в чувствительных областях можно рассмотреть возможность использования вместо спрея ватной палочки, смоченной в ЖА. Эта техника обычно менее болезненна и легче переносима. Небольшое количество ЖА выливают в чашу из нержавеющей стали для уменьшения риска загрязнения, которое может возникнуть, если палочку окунуть в контейнер повторно, после обработки бородавок или других инфекционных поражений.
в) Оборудование. Для проведения криохирургии требуется криоген и устройство его нанесения. В дерматологии идеальным криогеном является ЖА, наиболее часто наносимый с помощью портативного спрея (рис. 1). Эти устройства оснащены отверстиями и наконечниками различных размеров (рис. 2). Диаметр распылительных наконечников варьирует от 1 до 2 мм. Для предотвращения разбрызгивания препарата и локализации разрушения тканей доступны различные конусы. ЖА принят в качестве идеального криогена из-за легкости его транспортировки, безопасности, низкой стоимости, простоты хранения и обеспечения низких температур. Для хранения ЖА доступны емкости различных объемов: 5, 10, 25, 30, 35 и 50 л (рис. 3).
Рисунок 1. Портативные спреи ЖА
Рисунок 2. Различные типы зондов
Рисунок 3. Контейнер для хранения жидкого азота
Ватные палочки или металлические зонды, смоченные в ЖА, подходят для лечения доброкачественных поражений, но не позволяют достичь температур, необходимых для лечения предраковых или злокачественных поражений. Ватные палочки используют для обработки поражений в чувствительных областях или у пациентов, которые не переносят температур замерзания, достигаемых методами распыления или зондирования.
Устройства теплового взаимодействия используются для контроля температуры в тканях с помощью игл, расположенных под поражением. Данный метод нечасто используется дерматологами, но может быть полезен для новичков.
г) Методы проведения криохирургии. В дерматологии существует пять основных методов нанесения криогена: открытое нанесение спрея, нанесение спрея с использованием конуса, введение криогена в камеру, использование зонда и введение криогена в поражение.
- Открытое нанесение спрея — наиболее универсальный способ замораживания повреждений, предпочтительный методом для большинства дерматологов. Раствор поставляется через распылитель на конце устройства. Диаметры распылителей представлены различными размерами: А (наибольший), В, С, D или Е (наименьший). Чем больше диаметр распылителя, тем больше криогена выходит из устройства за единицу времени. Скорость замораживания зависит от скорости распыления криогена. Большие распылители (А) используются при более крупных злокачественных новообразованиях. Чаще всего используются распылители диаметром В и С. Распылители диаметра Е поставляются с системой деаэрации, что позволяет использовать более точный и направленный поток ЖА при наличии маленьких, ограниченных поражений.
Технология открытого распыления идеально подходит для поражений неправильной формы. Если система во время распыления забивается, необходимо заменить ЖА.
- Нанесение спрея с использованием конуса схоже с предыдущим методом, но между поражением и устройством помещается конус. Это позволяет распылять спрей с большей точностью и облегчить его проникновение. Чтобы устранить боковую протечку, необходимо применить давление к конусу. Конусы бывают разных размеров и из различных материалов. Для предотвращения заражения и распространения инфекции перед применением у другого пациента конус следует промыть.
- Камеры должны использоваться при наличии глубоких злокачественных опухолей, так как ЖА наносится на поражение быстро. Камеры — это металлические цилиндры с резинкой с одной стороны, которые плотно прикладываются к целевой ткани. Через противоположный конец камеры большое количество ЖА поступает в камеру с постоянной скоростью. Камеры доступны в различных размерах. При наличии злокачественных опухолей важно выбрать размер и форму камеры, которые соответствуют поражению.
- Зонды предназначены для контактной криохирургии. Они используются для подачи ЖА из устройства через закрытую систему трубок. В идеальном случае зонд должен соответствовать форме поражения. Лучше использовать меньший зонд, что позволяет избежать замерзания здоровой ткани.
- Введение ЖА в поражение используют при глубоко инфильтрирующих опухолях. Данная техника заключается во введении одного либо нескольких стерильных открытых, закрытых или двойных зондов-канюль с одной стороны опухоли и их проведении вдоль самой большой оси поражения в самой глубокой его плоскости, пока зонды не выйдут на поверхность с другой стороны. Затем в канюлю распыляют ЖА. Лед формируется внутри поражения, по сравнению с другими методами его поверхность разрушается в меньшей степени.
Наиболее современные технологии подразумевают использование инфракрасного датчика, установленного на наконечнике зонда, который измеряет температуру на поверхности кожи до и во время проведения криохирургии. Это устройство передает температуру на поверхности кожи в виде трехцветного кода. Оно также включает в себя трекер, который отображает время замораживания, а также время, за которое была достигнута желаемая температура. Продолжительность большинства сеансов лечения составляет от 5 до 10 с. Недавняя статья о лечении актинического кератита (АК) с использованием встроенного инфракрасного датчика продемонстрировала 100% положительный клинический ответ при контроле температуры до -5 °C.
При проведении криохирургии следует помнить следующее.
- Оптимальная последовательность цикла замораживания-оттаивания состоит из быстрого замораживания и медленного оттаивания.
- При доброкачественных поражениях обычно достаточно одного цикла замораживания-оттаивания.
- Предраковые или злокачественные поражения обычно требуют двух циклов замораживания-оттаивания.
- При выполнении нескольких циклов требуется полное оттаивание.
- Необходим надлежащий контакт с поражением.
- Воздух, кератин и вата являются плохими проводниками тепла.
- Для прямого лечения могут использоваться конусы или расширители носовой полости.
- Диаметр обработанного поражения по существу равен его глубине.
- Лучше обработать меньшую поверхность доброкачественного поражения, чем выйти за его границы.
- Не следует лечить поражение, которое кровоточит.
- Злокачественные клетки более устойчивы к замораживанию, чем здоровые клетки.
- Хрящ и кость очень устойчивы к замораживанию.
- Меланоциты, базальные клетки и кератиноциты очень чувствительны к замораживанию.
- Соединительная ткань, фибробласты и вирусы менее чувствительны к замораживанию.
- Время заживления увеличивается по мере удаления от лица.
- После криохирургии на нижних конечностях заживление может занять месяцы.
д) Отбор пациентов и их предоперационная подготовка. Показания к криохирургии многочисленны, но решение о начале лечения зависит от ряда факторов. Должны учитываться ожидания пациента, тип кожи и общее состояние его здоровья. Обычно криохирургия переносится хорошо, но после лечения часто наблюдаются эритема, отек, боль и волдыри. В зависимости от местоположения и глубины замораживания полное разрешение симптомов может занять до 6 нед. Пациенты с III—VI типами кожи по Фицпатрику особенно подвержены развитию гипопигментации. Все пациенты должны быть предупреждены о возможности развития гиперпигментации после лечения.
У большинства пациентов заживление протекает с минимальными осложнениями, однако следует избегать проведения криохирургии у пациентов с тяжелым атеросклерозом нижних конечностей.
Лечение поражений ног у пациентов с данным заболеванием грозит замедленным заживлением и дополнительными осложнениями.
Портативность криохирургии делает данный метод особенно полезным для пациентов в домах престарелых и для лиц, постоянно находящихся дома. Криохирургия уместна при высоком риске хирургических вмешательств, у пациентов с плохим заживлением ран и с аллергией на местную анестезию. Криохирургия исключает контакт с кровью, поэтому это отличный вариант для лечения пациентов с такими заболеваниями, как ВИЧ-инфекция или вирусные гепатиты В и С.
е) Клиническое применение:
1. Вирусные бородавки. Лечение бородавок с помощью криохирургии имеет неоднозначные результаты, и может потребоваться несколько попыток (табл. 1). Некоторые пациенты предпочитают нанесение ЖА ватной палочкой, а некоторые — когда ЖА используют в виде спрея. Обрезание поражений или предварительная обработка бородавок кератолитическими препаратами может улучшить показатели лечения.
2. Акрохордоны (мягкие фибромы). Для лечения мягких фибром с помощью ЖА требуются чаша и пинцет. ЖА выливают в чашу и туда же, примерно на 20 с помещают пинцет. Когда пинцет покрывается инеем, им, приблизительно на 10 с, захватывают ножку фибромы (рис. 4). Фибромы также могут быть удалены ножницами или электрохирургическим инструментом.
Рисунок 4. Лечение акрохордона с использованием пинцета
3. Контагиозный моллюск. Контагиозный моллюск можно лечить двумя способами: либо открыто наносить спрей, либо использовать конус. Поражение должно быть расположено примерно на 2 мм ниже распылителя, и замораживание может распространяться за пределы края поражения. Можно использовать также зонд с тонким наконечником, соответствующим размеру поражения или немного меньше.
4. Кольцевидная гранулема. Криохирургия может использоваться при лечении кольцевидной гранулемы. Проспективное исследование в Германии показало, что один цикл замораживания-оттаивания с ЖА или закисью азота при использовании закрытого зонда в течение от 10 до 60 с позволяет получить отличные результаты. Удаление повреждения наблюдалось у 25 из 31 пациента (80,6%). В течение 2 лет наблюдения произошел только один рецидив.
5. Узловатая почесуха. Криохирургия является одним из методов выбора для лечения узловатой почесухи. Обычно спрей наносится открытым методом в течение 15-30 с, в зависимости от толщины поражения. Использование холода облегчает симптомы, разрывая замкнутый круг, состоящий из зуда и расчесывания.
6. Синдром мигрирующей личинки, кожная форма. Устойчивые к лечению случаи кожной формы синдрома мигрирующей личинки могут отвечать на открытое распыление криогена на оба конца ее пути. Замораживание должно проводиться в течение 5-7 с.
7. Себорейный кератоз. Криохирургия является одним из самых быстрых и эффективных способов лечения себорейного кератоза (СК). Очень важно, чтобы лечение выполнялось только после постановки точного диагноза, так как замораживание пигментированного меланоцитарного поражения может потенциально причинить вред пациенту. Большинство поражений лечатся с помощью открытого нанесения спрея, и обычно требуется только один сеанс. СК следует замораживать кератому в течение 5-15 с, также обрабатывают 1-2 мм ободок вокруг поражения (рис. 5).
Рисунок 5. Лечение себорейного кератоза портативным спреем ЖА
8. Солнечное лентиго. Меланоциты особенно восприимчивы к холоду, что делает криохирургию отличным методом лечения солнечного лентиго и эфелид.
До лечения рекомендуется подтвердить диагноз с помощью дерматоскопии. Если сомнения остаются, безопаснее выполнить биопсию поражения. Как только диагноз подтвержден, в течение 3-7 с выполняется открытое распыление, направленное перпендикулярно к поражению. Как правило, этого достаточно для замораживания всего поражения.
9. Акне. Криохирургия может быть особенно полезна при лечении пустул или кист во время беременности. Она является альтернативным методом лечения пациентов, которые не желают использовать системные или местные препараты. Холод изначально стимулирует воспалительный эффект, и за 24-48 ч пустулы и кисты исчезают быстрее, чем без какого-либо лечения. Используется открытое нанесение спрея, что позволяет заморозить все поражение в течение 5-7 с. Пациенты должны быть осведомлены о возможности появления отделяемого после процедуры. Им следует применять местные антибиотики или использовать вазелин после лечения. Распыление никогда не должно выполняться при травмировании поражения или при наличии отделяемого из-за риска растрескивания кожи либо попадания азота в рану.
10. Гипертрофические рубцы и келоиды. Криохирургия самостоятельно или в сочетании с введением глюкокортикоидов в поражение может применяться при лечении гипертрофических рубцов или келоидов. Однако всегда существует риск образования дополнительных рубцов. Криоген распыляется открытым методом или наносится ватной палочкой на каждое поражение в течение примерно 30 с. Если поражение большое, можно рассмотреть возможность его предварительного иссечения. При наличии толстых или рецидивирующих поражений может потребоваться несколько процедур. Они должны выполняться с месячным интервалом, чтобы перед оценкой ответа пациента на лечение произошло заживление ран.
11. Гемангиомы. Существуют различные мнения относительно того, должны ли гемангиомы быть пролечены или они могут разрешаться самостоятельно. В идеале капиллярную гемангиому следует лечить сразу же, как только она появляется. Именно поэтому решение о лечении должно быть принято сразу после постановки диагноза. Непосредственно над поверхностными гемангиомами устанавливается соответствующий зонд. Одного применения ЖА в течение примерно 10-20 с обычно достаточно. Лечение продолжают до тех пор, пока криоген не выйдет на 1-2 мм за пределы границ поражения.
12. Пиогенные гранулемы. На пиогенные гранулемы можно воздействовать либо зондом, либо спреем, нанесенным открытым способом. Для оптимального лечения температура замерзания должна наблюдаться в основании опухоли.
13. Сосудистые мальформации. Когда лазеры не могут удалить сосудистые мальформации, альтернативой может стать криохирургия. Она уменьшает толщину некоторых капиллярных поражений, улучшает внешний вид и облегчает их маскировку макияжем.
Телеангиэктазии можно обрабатывать с помощью постановки заранее замороженных зондов на 4-5 с. Большие узловые поражения следует удерживать с помощью зондов, пока они не промерзнут до основания.
14. Актинический кератоз. Криохирургия является одним из наиболее распространенных методов лечения АК. Время обработки варьирует от 5 до 30 с, в зависимости от количества кератина на вершине поражения. Толстые поражения могут быть предварительно обработаны с помощью кератолитических или смягчающих средств. Спрей наносится открытым способом, при этом необходимо выйти на 1-2 мм за пределы повреждения (рис. 6, 7). Считается, что лечение АК методом криохирургии высокоэффективно, но его фактическая эффективность не была задокументирована надлежащим образом.
Рисунок 6. Лечение актинического кератоза на виске с помощью портативного спрея ЖА
Рисунок 7. Лечение актинического кератоза на завитке уха с помощью портативного распылителя жидкого азота
В 1982 г. Любриц (Lubritz) сделал ретроспективный обзор с участием 70 пациентов с 1018 АК, которых лечили методами криохирургии. Пациенты наблюдались в течение 1-8,5 лет после лечения. Была зарегистрирована частота излечения, равная 98%. Более позднее проспективное исследование с участием 89 пациентов с 421 АК, подлежавших криохирургии с различным временем обработки, продемонстрировало частоту ответа на лечение, равную всего 67,2%. У пациентов с множественными АК можно рассмотреть возможность предварительной обработки местными препаратами, такими как 5% фторурацил или имихимод (Имиквимод), в течение 2-4 нед, что должно привести к снижению количества поражений, времени замораживания и к лучшему проникновению холода в ткани, если криотерапия еще потребуется.
15. Злокачественное лентиго. P.S. При подозрении на злокачественность лучше выполнять биопсию в условиях онокологического учреждения или с привлечением врача-онколога.
Меланоциты чувствительны к холоду, и поэтому криохирургия может рассматриваться для пациентов со ЗЛ, которые не подлежат хирургическому лечению. Рекомендуется проводить агрессивный двойной цикл замораживания-оттаивания с отступлением от краев поражения на 1 см. Частота рецидивирования варьирует от 0 до 40% при наблюдении пациентов от 7 мес до 4 лет. После лечения необходимо провести биопсию, чтобы подтвердить отсутствие инвазивного злокачественного процесса. Криохирургическое лечение ЗЛ связано с развитием амеланотической меланомы по типу ЗЛ. Поскольку после процедуры может произойти репигментация, требуется наблюдение за пациентом.
16. Базально-клеточная карцинома и плоскоклеточный рак. Криохирургия — простой и эффективный метод лечения немеланоцитарных видов рака кожи. Четко отграниченная и поверхностная БКК и ПКР диаметром менее 2 см идеально подходят для этого вида лечения. Открытое нанесение спрея проводится в виде двойного цикла замораживания-оттаивания длительностью от 30 до 60 с, в зависимости от толщины поражения. Можно рассмотреть возможность иссечения толстых повреждений или проведения электрокоагуляции и кюретажа перед криохирургией. Метаанализ с участием 50 пациентов с первичной БКК через 5 лет после лечения ЖА продемонстрировал частоту рецидивирования от 0 до 20,4%.
Комбинированное лечение, сочетающее кюретаж и криохирургию, было исследовано в 2011 г. с участием 69 пациентов со 100 нефасциальными опухолями диаметром не более 2 см. За период наблюдения, составляющий от 1 до 5 лет после лечения, отсутствие рецидивов наблюдалось в 99% случаев. К опухолям, включенным в это исследование, относились поверхностные БКК, поверхностные узелковые БКК с инвазией папиллярного слоя дермы, БКК in situ и БКК с инвазией папиллярной дермы. Криохирургия в этих случаях не должна заменять хирургическое удаление как метод выбора, но она может быть альтернативным вариантом для пациентов с противопоказаниями или нежеланием проходить инвазивную процедуру.
17. Саркома Капоши. Криохирургия путем открытого распыления или с применением зонда является вариантом лечения пациентов с саркомой Капоши. Двойной цикл замораживания-оттаивания при открытом распылении и однократное применение зонда обычно обеспечивают адекватное лечение.
Круг замораживания следует расширить до 1-2 мм за пределы сосудистого поражения.
ж) Послеоперационный уход и ожидаемые побочные эффекты. Криохирургия — быстрый, простой и эффективный метод лечения, но всегда существует риск побочных эффектов, а процесс выздоровления может быть достаточно длительным. Важно обсудить с пациентом потенциальный риск манипуляции и предоставить ему список письменных инструкций относительно послеоперационного ухода, времени заживления, ожидаемых симптомов и возможных осложнений.
Пациентов следует информировать о необходимости промывать рану водой с мылом 1 или 2 раза в день и перевязывать ее, если появляется отделяемое или буллезная реакция. Ежедневно следует наносить местную мазь с антибиотиками или вазелин, что поможет избежать вторичной инфекции. Время заживления зависит от числа циклов замораживания-оттаивания, достигнутой температуры, а также от местоположения и глубины поражения. Важно иметь в виду, что процесс восстановления зависит от глубины замораживания и васкуляризации области.
Почти сразу после лечения могут наблюдаться эритема, отек, зуд и жжение. Применение местного увлажняющего крема после криохирургии может облегчить симптомы зуда. Для купирования болевого синдрома могут потребоваться местные или пероральные анальгетики. Везикулы или буллы могут образоваться в течение 1-5 дней после лечения. Они обычно содержат прозрачную жидкость. Иногда буллы бывают геморрагическими или экссудативными. Послеоперационная эритема и дискомфорт могут сохраняться на протяжении нескольких недель. Поскольку меланоциты чрезвычайно чувствительны к холоду, всегда существует риск развития гипо- и гиперпигментации — состояний, которые ухудшают косметический результат. Каждый пациент перед процедурой должен быть проинструктирован в отношении этих рисков.
з) Осложнения. Надлежащая подготовка специалиста снижает риск развития осложнений, но не устраняет его полностью. При глубоком замораживании возможно развитие кровотечения, что может потребовать проведения электрокоагуляции или, реже, ушивания сосуда. Если должным образом не очистить поражения, они могут инфицироваться. Пациенты могут жаловаться на головную боль после криохирургии в области лица или кожи головы. Попадание в рану газообразного азота наблюдается редко, но может произойти, если спрей наносят открытым методом после биопсии поражения. У пациентов с психологической неустойчивостью или гиперчувствительностью к холоду может случиться обморок. Может развиться также гипо- или гиперпигментация. Изменения пигмента бывают как временным, так и постоянным осложнением.
Гипертрофические рубцы, облысение и парестезии являются редкими, но описанными осложнениями после криохирургии.
и) Последние достижения. Криопилинг является новым методом, который в настоящее время изучается дерматологами. Криопилинг подразумевает диффузное использование холода на фотоповрежденной коже для ее омоложения и снижения вероятности развития АК или рака кожи.
Исследование с участием 373 пациентов с 34 604 АК, проведенное Чиарелло (Chiarello) за 6,5 лет, продемонстрировало, что после криопилинга значительно уменьшалась частота ПКР. По оценкам, на основании данных литературы, у этих 373 пациентов ежегодно должны были развиваться 34 ПКР, если эти области были бы оставлены необработанными. Количество развившихся ПКР за все 6,5 лет исследования составило 33 случая, без метастазов. Однако не все 373 пациента наблюдались в течение 6,5 лет. Поэтому необходимо провести дополнительные исследования и оценить долгосрочный эффект криопилинга.
к) Паллиативное лечение. Паллиативное лечение с помощью криохирургии является превосходным вариантом для пациентов с большими или обезображивающими поражениями, которые не могут или не желают проходить соответствующее лечение. Криохирургия может предотвратить кровотечение, местное инфицирование и боль, тем самым улучшая качество жизни пациента. Обычно проводят открытое распыление либо используют камеры. Перед лечением не рекомендуется иссекать поражение, так как большинство уже имеет огромную сеть неоваскуляризации.
Большие опухоли можно лечить с помощью фракционной или сегментной криохирургии. Фракционная криохирургия заключается в первоначальной обработке центра поражения, заживлении данной области, затем обрабатывается периферия поражения. При сегментной криохирургии поражение обрабатывается по одному квадранту за сеанс, с интервалами для их заживления. Обе процедуры одинаково эффективны. Специалист выбирает метод, исходя из личного комфорта и опыта.
л) Резюме. Криохирургия — метод выбора при лечении многих доброкачественных и предраковых поражений. Из-за ее универсальности и низкой стоимости она стала одним из наиболее часто используемых методов в дерматологии. Параметры лечения и время заживления варьируют в зависимости от поражения, осложнения, побочные эффекты обычно минимальны и переносятся хорошо. Криохирургия как вариант паллиативного лечения пациентов, которые не хотят оперироваться, может повысить их качество жизни.
Использование криохирургии как дополнения к хирургическому или местному лечению предраковых либо злокачественных поражений теоретически должно уменьшать вероятность рецидивирования, однако на сегодняшний день доказательств эффективности данного метода недостаточно. При надлежащем обучении все дерматологи могут использовать криохирургию в качестве варианта лечения многих распространенных кожных повреждений.
