а) Цели ухода за раной. Мать-природа восстанавливает поврежденные покровы уже на протяжении как минимум полумиллиарда лет. Рубцы и струпья отмечаются в палеонтологической летописи с момента появления жизни на Земле. Так почему же интерес к уходу за ранами так вырос после последней мировой войны? Ответ довольно прост — потому что стало возможно достичь более быстрого и качественного заживления.
С некоторой долей пафоса можно утверждать, что современные перевязочные материалы восстанавливают целостность кожных покровов эффективнее, чем сама мать-природа. Они изменили представление о стандартном уходе за ранами, который проводился с незапамятных времен.
Поскольку существуют сотни повязок, бандажей и других средств для ухода за раной, целью этой статьи на сайте является не предоставить каталог ежедневно меняющихся товаров, а кратко описать виды материалов для ухода за раной, чтобы подчеркнуть их преимущества и недостатки. Данные продукты включают в себя специальные предметы для ухода за язвами нижних конечностей, пролежнями, ожогами и стомами, которые могут иметь потенциальные преимущества в отношении послеоперационного ухода за кожей, особенно за гранулирующими хирургическими ранами.
Номенклатура, принятая, в частности, в США, может немного сбить с толку. Повязка, как правило, — это что-то, что помещается непосредственно на рану, а бандаж поддерживает эту повязку, располагаясь над ней и над раной. Цель всех покрытий, в том числе струпьев или корочек, заключается в создании барьера между внутренней и внешней средой.
Предположив, что не существует никакого риска инфицирования, наиболее важной функцией этого барьера многие считают гидратацию раны или по меньшей мере ее антидегидратацию.
Тем не менее идеальное покрытие также будет защищать и поддерживать среду раны, обеспечивать гемостаз и обезболивание, поглощать экссудат, способствовать очищению раны от отторгаемых некротических масс, восстанавливать то, чего не хватает, легко наноситься и удаляться, а также будет недорогим. Поглощение экссудата является второй по важности функцией покрытия раны после гидратации. Повязки поглощают экссудат за счет капиллярных сил — суммы гидрофильных поверхностных сил, которые заставляют жидкость двигаться вдоль поверхности твердого тела, как акварель движется между волосками кисточки.
Санация раны также является важным моментом. Различают четыре типа санации: аутолитическую, механическую, химическую и хирургическую. Последние два вида — экзогенные, и хотя они являются частью ухода за раной, как правило, их не обсуждают в теме раневых повязок. Аутолитическая санация осуществляется естественным путем, когда повязка увлажняет рану, и это является еще одной причиной, почему заживление раны должно происходить во влажной среде. Раны механически очищаются, когда сухие прилипшие повязки удаляются вместе с кусочками корочки.
б) Характеристики ран. Раны могут быть охарактеризованы как острые или хронические, на полную или на частичную толщу кожи, а также как эндогенные, например сосудистые, или экзогенные, которые могут быть инфекционными, хирургическими или травматическими. Существует также хирургическая классификация ран. Класс I — это чистые раны или чистая область хирургического вмешательства, которая крайне скудно обсеменена бактериями. Класс II — условно чистые раны или чистая область хирургического вмешательства, которая обильно обсеменена бактериями, например паховая область.
Класс III — контаминированные раны — либо из-за неправильной хирургической техники, либо из-за колонизации бактериями до операции, например при травме. Класс IV — инфицированные раны. По мере увеличения класса осложнения становятся более частыми, а исходы лечения ухудшаются.
Раны также можно разделить на четыре стадии заживления: гемостатическую, воспалительную, пролиферативную и фазу ремоделирования. Несмотря на то что исцеление представляет собой непрерывный процесс, каждый из этих этапов является макроскопическим эталоном, указывающим на изменение в микросреде. Гемостаз раны начинается сразу после ее появления, и обычно данная стадия длится минуты. Воспалительная стадия начинается сразу, как только нейтрофилы поступают в очаг для переваривания краев раны. Эта стадия длится менее недели, после чего наступает фаза пролиферации.
По мере того как нейтрофилов в очаге становится меньше, в рану поступают макрофаги и активизируют дермальные клетки в целях восстановления кожи, в направлении от дермы вверх. Восстановление кожи человека во время фазы пролиферации занимает месяцы и длится от 1-й недели до 3-го месяца после возникновения раны. Наконец, когда пролиферация стихает, рана сокращается и ремоделируется в зрелую структуру с сосудистой сетью, которая будет постоянно ее поддерживать. Большинство ран заживает за 6 мес, но окончательное созревание может занять до одного года.
1. Повязки. Существует множество классификаций перевязочных материалов (табл. 1). Ни одна из них не включает все разновидности. Всегда найдется комбинированный бандаж, который не вписывается в схему.
Ни одна классификация не является предпочтительной, и часто бывает полезным использовать вместе несколько общепринятых классификаций. Любой современный бандаж поступает в соответствующей упаковке или расфасованный в слои. Начиная от внутреннего слоя и по направлению к внешнему различают шесть слоев, включая повязку на раневое ложе, а также увлажняющий, абсорбирующий, адгезивный раневой, контурный и пограничный адгезивный слои.
1.1 Марля. Слово «марля», вероятно, происходит от названия места на Ближнем Востоке, и этот тип перевязочного материала используется уже в течение многих тысячелетий. Марля может выступать в качестве первичной или вторичной повязки, увлажнять или впитывать излишнюю влагу, быть хлопковой или синтетической, а также может быть использована в качестве бандажа. Однако традиционно, из-за своей низкой стоимости, наиболее распространенной является марля, спряденная из волокон хлопка, вплетенных в полотно ткани.
Почти весь современный хлопок получается из одного вида растения — из длинноволокнистого хлопка. Если его не обрабатывать, он может впитать лишь до 10% своей массы. Хлопковая вата, или хлопковый пух, является неспряденным впитывающим волокном, которое окружает семена хлопка. Его стали использовать в качестве повязки еще пионеры асептической хирургии. По сухой массе хлопок состоит на 90% из целлюлозы — нерастворимого волокнистого полимера из повторяющихся единиц D-сахарозы.
Воск — 0,5% сухой массы окутывает волокна и существенно уменьшает их капиллярность. Воск и участки с грязно-белой окраской обычно удаляются с применением хлорной извести и тепла, независимо от типа последующей стерилизации. Поскольку хлопок — это биологический материал, он является биоразлагаемым, и хлопковые перевязочные материалы следует часто менять. Если хлопок ничем не покрыть, он прилипает к ране и способствует механическому очищению раны при удалении. Хлопок является газо- и влагопроницаемым.
Полиэстеровая и полиамидная марля имеет такие же преимущества по сравнению с хлопковой марлей, как и синтетическая ткань. Синтетические марли более долговечны, оставляют после себя меньше ниток и не подвергаются биологическому разложению. Однако, как правило, они поглощают меньше жидкости, чем медицинские сорта хлопка.
Пропитанные марли имеют два компонента: саму марлю и ее пропитку. Пропитка делает материал менее адгезивным, что ограничивает механическое очищение раны. Однако страдает капиллярность ткани. Пропитанная марля также является газо- и влагопроницаемой. Она, как правило, сделана из муслина хлопка, полиэстера или ацетата. Широкое разнообразие пропиток включает в себя изотонический раствор натрия хлорида, натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид) (Раствор Рингера), вазелин или патентованные мази, висмута трибромфенат, йод, серебро, оксид цинка, оксид железа, овсяный глюкан и азокраситель (о-толуазо-о-толуазо-β-нафтол) (табл. 2).
Марля из полиэстера является комбинированным перевязочным материалом на основе хлопка или искусственного шелка, который обычно используется в составе упакованной слоистой повязки на хорошо обработанной ране с минимальным количеством экссудата.
1.2 Альгинаты изготавливаются из солей полисахаридов плетущихся бурых водорослей. Эти легкие продукты могут впитывать экссудат в количествах, которые в 20 раз превышают их сухую массу, образуя гель, соответствующий ране по форме. В необработанном виде альгинат натрия широко применяется в кулинарии как загуститель без привкусов. Тем не менее кальциевая соль альгината, которая используется в раневых повязках, не имеет ни приятного вкуса, ни хорошего запаха. Альгинатам свойствен специфический прелый запах, который часто принимают за признак избыточного бактериального роста.
Повязки газо- и влагопроницаемы, они могут способствовать аутолитической санации, но при этом имеют выраженный абсорбирующий эффект и могут пересушить рану с небольшим количеством экссудата. Большинство альгинатных продуктов используют вместе с вторичной повязкой или бандажом.
1.3 Гидроколлоиды. Гидроколлоидные повязки являются уникальными по нескольким причинам. Они, как правило, являются комбинированными перевязочными материалами, состоящими из желатина или целлюлозы, основная цель которых заключается в гидратации. Поэтому они обеспечивают аутолитическую санацию, но лишь умеренно впитывают экссудат. Коллаген, несмотря на химическую схожесть с аналогичным веществом в коллагеновых повязках, описанных ниже, в конечном итоге становится желатином.
Его получают из нескольких систем органов и у нескольких видов крупного рогатого скота и свиней, а затем подвергают гидролизу с получением геля из аминокислот. Гидроколлоиды являются одними из немногих перевязочных материалов, которые непроницаемы для газа и жидкости.
Продолжительная окклюзия гидроколлоидными повязками может ограничить оксигенацию и препятствовать заживлению. Добавление адгезивных веществ способствует приклеиванию гидроколлоида к ране и ее границам, но по мере впитывания экссудата адгезивность теряется. Частое удаление повязки может повредить новый эпителий по периферии раны. Как и большинство окклюзионных адгезивных повязок, гидроколлоид часто служит бактериальным барьером.
1.4 Гидрогели еще больше способствуют аутолитической санации, чем гидроколлоиды. Гидрогелевые повязки выпускаются в виде неадгезивных водных или глицериновых листков либо марлевых слоев, пропитанных гелем. Они являются газопроницаемыми, но непроницаемыми для жидкости, а также в некоторой степени абсорбирующими. Характерными для этой линейки продуктов являются аналгезирующие и успокаивающие свойства. Глицерин притягивает воду скорее за счет гигроскопичности, а не капиллярности. Капиллярные силы не влияют на диффузию твердых молекул, но глицерин расширяется и превращается в гель при гидратации раневым экссудатом.
1.5 Пенные перевязочные материалы похожи на губки, состоящие из гибкого или твердого полиуретана низкой плотности. Это синтетический изоцианат, который сочетает в себе лучшие свойства пластика и резины. Эти продукты весьма разнообразны, но они все представляют собой впитывающие листки с открытыми порами. Как и гидрогели, они газопроницаемы и непроницаемы для жидкостей. Они являются чрезвычайно впитывающими и теплоизолирующими. Многие пенные перевязочные материалы имеют адгезивные границы, которые могут повредить окружающий эпителий. Повязка, впитавшая жидкость, может усугубить мацерацию кожи вокруг раны. Так как пенные повязки могут использоваться в качестве компрессионных, они идеально подходят для ухода за пациентами после липосакции.
1.6 Твердые пленки. Полиуретан может производиться в весьма разнообразной форме, как низкой, так и высокой плотности, в зависимости от полимеризуемых изоцианатных и гидроксильных групп. Полиуретан высокой плотности может быть ригидным, как в мебельном лаке, или гибким, как в пищевой пленке, но полиуретаны в целом бывают прозрачными, тонкими и клейкими. Перевязочные материалы из полиуретановой пленки являются самоклеящимися, газопроницаемыми и непроницаемыми для жидкостей, как и пенные повязки из полиуретана низкой плотности, но они не впитывают жидкость, потому что не содержат пор.
По этой причине их использование ограничивается ранами без экссудата, хотя некоторое количество жидкости может быть дренировано путем прокалывания перевязочного материала. Прозрачность пленок из полиуретана высокой плотности позволяет визуализировать рану через тонкую гибкую прочную повязку, которую можно использовать более недели. Пленки сложнее всего удалить из-за того, что они тонкие, их трудно захватить, а их непроницаемость снижает эффективность клеевых растворителей.
1.7 Жидкие пленки. Как и твердые полиуретановые пленки, жидкие пленки газопроницаемы, но непроницаемы для жидкостей. Они применяются со спиртовым наполнителем, который испаряется, оставляя в ране лишь прилипшую пленку. Пленки чаще всего состоят из акрилата, винилового полимера, часто используемого для приготовления моментального клея, но они также могут быть изготовлены из нитролака. Данный лак менее огнеопасен, чем классический пироксилин нитроцеллюлозы.
1.8 Коллаген. Известный в качестве косметического средства, бычий коллаген типа I также используется для заживления ран. Этот нерастворимый белок обладает удивительными впитывающими свойствами и после пропитывания обеспечивает заживление раны во влажной среде и ее аутолитическую санацию. Он производится во многих формах, которые полностью заполняют раневое ложе, но требует дополнительной повязки для удержания препарата на месте. Когда экзогенный коллаген помещают в рану, он стимулирует в ней синтез и организацию эндогенного коллагена. Как и в случае инъекций коллагена и применения биологических повязок, возможно развитие аллергических реакций на бычий коллаген, но они легко купируются путем временного удаления повязки из раневого ложа.
1.9 Гиалуроновая кислота (ГК) является наиболее распространенным в человеческом теле гликозаминогликаном. Тем не менее средний человеческий организм может содержать лишь 15 г ГК, большая часть которой непрерывно регенерируется. У человека имеются три гиалуронидазы, которые ежедневно расщепляют, грубо говоря, треть от этих 15 г. ГК — это нечто большее, чем просто кожная слизь, она обеспечивает гидратацию кожи и клеточный транспорт путем взаимодействия с первичным рецептором CD44. Кожная ГК выступает как промотор раннего воспаления, она облегчает миграцию воспалительных клеток в грануляционную ткань.
Она служит также в качестве основного компонента внеклеточного матрикса для кератиноцитов базального слоя, облегчая тем самым реэпителизацию. Повязки с ГК можно рассматривать как эквивалент альгинатным повязкам животного происхождения, так как оба полисахарида схожи. Оба являются абсорбирующими, биологически разлагаемыми, газо- и влагопроницаемыми продуктами, которые по мере увлажнения образуют гель, соответствующий по форме ране.
1.10 Повязки на раневое ложе являются синтетическими, изготовленными из перфорированного полиамида продуктами, которые защищают ложе при поступлении раневого экссудата во вторичную повязку.
1.11 Комбинированные повязки — это не тип, а скорее, несколько типов или слоев перевязочных материалов, объединенных в один продукт. Как при покупке материнской платы для компьютера, комплект может быть дешевле, чем покупка каждого компонента по отдельности, да и выбора среди отдельных компонентов не существует. Наиболее распространенной комбинированной повязкой является повсеместно используемая клейкая полоса, созданная Band-Aid*. Несмотря на то что заживление во влажной среде не признавалось учеными до 1960-х годов, полоса Band-Aid была разработана в 1921 г., начала выпускаться в 1924 г., продавалась в стерилизованной форме до 1938 г. и была преобразована в пластиковый и виниловый бандаж в 1950 г.. Комбинированные перевязочные материалы и бандажи могут обусловливать аутолитическую санацию.
Тем не менее мацерация краев раны и контактный дерматит на адгезивные вещества не являются редкостью.
2. Биологические повязки/заменители кожи. Раневые повязки предназначены для облегчения заживления. Биологические повязки способствуют заживлению, а также могут облегчать закрытие раны путем включения фрагмента кожи в той или иной форме в рану (табл. 3). В качестве покрытия биологические повязки оставляют на ране, как и другие перевязочные материалы, недолго, обычно на несколько дней, а затем выполняют перевязку. В качестве заменителей кожи, однако, компоненты биологических повязок могут оставаться на ране в течение года или же вообще навсегда.
Для удобства биологические повязки, как правило, группируют по слою кожи, который они покрывают или заменяют: эпидермис, дерму или оба слоя. Учитывается также и источник ткани: различают ксеногенные, аллогенные, аутогенные или синтетические повязки.
Конкретный состав каждого типа повязки описан ниже. И наконец, учитывают метод обработки тканей, а именно будут их культивировать или просто очищать, фильтрировать либо облучать. Многие продукты содержат бычьи или свиные ксеногенные компоненты, которые исключают их применение у чувствительных пациентов.
2.1 Эпидермальные повязки. Существует три типа эпидермальных биологических повязок. Менее чем за месяц Эпицел (Genzyme Tissue Repair Corporation) образовывает совместную культуру площадью почти 2 м2 из смеси мышиных ксеногенных и аутогенных клеток эпидермиса, полученных из двух донорских участков размером 6 см. Аллергия на ванкомицин, амикацин или мышиный белок исключает возможность использования данного препарата. Его, как правило, используют при наличии обширных ожогов, когда доступно лишь несколько аутогенных донорских участков, и он считается дорогим заменителем кожи.
Лазерскин (Fidia Advanced Biopolymers), так же известный как Виводерм (ER Squibb and Sons), представляет собой 10-дневную культуру аутогенных клеток эпидермиса на перфорированных лазером листках ГК, которую необходимо использовать сразу же. Продукт, как правило, используется для трофических язв нижних конечностей. Супрател (Institute of Textile and Process Engineering; Burn Department of Marien hospital) является синтетическим эквивалентом эпидермиса, который состоит из лактида, метилкарбоната и капролактона. Это тонкая эластичная сетка, которая служит в качестве постоянно увлажняющей повязки. Ее обезболивающие свойства превосходят таковые у гидрогелей.
2.2 Дермальные повязки. Аллогенных дермальных заменителей кожи так же много, как и всех других биологических повязок, вместе взятых. Существует также два ксеногенных продукта. Оазис (Healthpoint) является бесклеточным свиным ксенотрансплантатом, который сохраняет свой коллагеновый каркас, белки внеклеточного матрикса и факторы роста. Продукт разработан для лечения язв нижних конечностей и широко используется в качестве дермального заменителя кожи. Пермакол (Tissue Science Laboratories) получают из свиной кожи, как и Аллодерм* (LifeCell), и они имеют аналогичные характеристики.
Аллодерм* является бесклеточным трупным дермальным заменителем кожи, который широко используется в качестве наполнителя ткани под пересаженными кожными лоскутами и трансплантатами по поводу ожогов. ГрафтДжэкет (Wright Medical Technologies), Неоформ (Mentor Corporation) и ДермаМатрикс (Synthes) являются аналогичными аллогенными трупными дермальными заменителями кожи, которые становятся бесклеточными путем запатентованных методов обработки. Существует еще три аллогенных дермальных заменителя кожи, в которых фибробласты перед имплантацией не удаляют. Пока неясно, как долго фибробласты остаются жизнеспособными в организме реципиента, но их присутствие было подтверждено по крайней мере через 6 мес после пересадки. ICX-скин (Intercytex) включает в себя аллогенный слой коллагена, в котором сохранены фибробласты.
Дермаграфт (Advanced Healing) представляет собой неонатальные фибробласты на полиглактиновом каркасе. Трансцит (Advanced Healing) — это дермальный заменитель кожи смешанного ксено- и аллогенного происхождения, в котором на нейлоновой сетке сначала размещен свиной коллаген, а затем неонатальные фибробласты.
2.3 Комбинированные повязки — это сложные продукты, которые заменяют как дерму, так и эпидермис. Биобран (UDL Laboratories), подобно Трансциту, содержит свиные фибробласты, помещенные на двухслойную полиамидную сетку. Затем сетка покрывается тонким силиконовым листком, который временно имитирует эпидермис, пока его постепенно не заменит краевая реэпителизация. В Интегре (Integra Life Sciences Corp) в качестве дермального аналога используются бычий коллаген и гликозаминогликаны, а в качестве временного эпидермального аналога — силастиковое покрытие. Ксеногенная матрица перестраивается, и за 1-2 мес формируется васкуляризированная аутогенная дерма, после чего силастиковое покрытие удаляется и на это место пересаживается расщепленный кожный аутотрансплантат. Аплиграф (Organogenesis) — это комбинированный заменитель кожи.
Он состоит из ксеногенного бычьего коллагена и аллогенных неонатальных фибробластов в качестве дермального заменителя, который покрыт аллогенными эпидермальными кератиноцитами. Продукт наиболее часто используется для лечения хронических язв нижних конечностей. ОрЦел (OrCel) (Ortec International) представляет аналогичный двуслойный продукт, в котором неонатальные фибробласты и кератиноциты культивируют на противоположных сторонах губки из свиного коллагена. Несмотря на то что данный продукт используется не так широко, как хорошо известный Аплиграф, он занял свою нишу лечения кожных заболеваний, таких как буллезный эпидермолиз.
3. Кожные трансплантаты. До недавнего времени люди пересаживали кожу, аутологичную или иную, не слишком успешно. Ксеногенные трансплантаты вызывали иммунную реакцию и могли использоваться только в качестве временных повязок. Ксенографты из свиной кожи все еще доступны в Северной Америке. В прошлом также иногда использовалась лягушачья кожа. Нарастающая популярность небольших человеческих аллотрансплантатов в 1860-е годы привела к успешному использованию аутотрансплантатов в конце XIX в.. Конец XX в. ознаменовался разработкой культивируемых двуслойных продуктов из аутогенных кератиноцитов и фибробластов в Университете Цинциннати, что стало первым шагом к объемной замене кожи из небольшого донорского участка (см. табл. 3).
4. Кровоостанавливающие повязки. Гемостаз является первым этапом в заживлении ран. Разнообразие кровоостанавливающих продуктов постоянно растет, и на сегодняшний день они могут выполнять некоторые функции повязок, обсуждавшиеся ранее. Тем не менее их основная цель состоит в том, чтобы обеспечить гемостаз в острой ране.
4.1 Кровоостанавливающие препараты. Химические гемостатики являются поверхностными вяжущими веществами, которые денатурируют белки, закупоривают устья перерезанных посткапиллярных венул и останавливают кровотечение из разреза. Типичными примерами являются серебра нитрат, сульфат алюминия, хлорид алюминия и железа сульфат. Серебра нитрат и сульфат алюминия (квасцы) используются в твердой форме. При применении поверхностно они обладают мягким кровоостанавливающим и антисептическим действием и широко используются как в медицинской практике, так и в домашних условиях в качестве кровоостанавливающих карандашей. Хлорид алюминия и железа сульфат несколько эффективней твердых гемостатиков. Они представляют собой жидкие суспензии, которые применяются с помощью ватной палочки.
Ошибочно называемый трехвалентным субсульфатом, железа сульфат, или раствор Монселя (Monsel), может оставить след из-за отложения солей железа в стенках малых кровеносных сосудов.
4.2 Физические гемостатики. На сегодняшний день доступно два физических кровоостанавливающих средства. Костный воск представляет собой смесь парафина и пчелиного воска, которая физически закупоривает мелкие сосуды в кости. Долгое присутствие данного продукта в ране может способствовать развитию инфекции и образованию грануляционной ткани. Его стали реже использовать с появлением оксида алкилена, смеси углерода и кислорода, гидрофильного и водорастворимого полимера, который не имеет недостатков парафина, хотя имеет аналогичную структуру и функциональность.
4.3 Биоразлагаемые гемостатики. Целлюлоза, желатин и коллаген могут применяться при наложении повязок как на хронические, так и на острые раны, обеспечивая гемостаз; к тому же они являются биоразлагаемыми. Окисленная целлюлоза использовалась в качестве кровоостанавливающего средства со времен Второй мировой войны. В современном виде она похожа на хлопковую повязку, не прилипает к инструментам и полностью разлагается in situ в течение нескольких месяцев. Окисление понижает pH продукта и инициирует образование тромбов, однако ограничивает его использование в сочетании с другими гемостатическими продуктами. Желатин, который используется как рассасывающееся кровоостанавливающее средство, взбивается в пену, запекается, а затем перерабатывается до пленки, губки или порошка.
Желатин набухает в большей степени, чем другие биоразлагаемые продукты, обеспечивая физическую матрицу для образования сгустка.
Он может быть пришит к области использования. Имея нейтральный pH, продукт может использоваться с другими нейтральными гемостатиками. Бычий коллаген I типа получают из коровьих шкур и перерабатывают в порошок или листки по типу сжатого хлопка. Коллаген инициирует процесс свертывания путем активации тромбоцитов. Следовательно, чтобы коллагеновый бандаж обеспечивал гемостаз, у пациентов должна наблюдаться нормальная функция тромбоцитов. В целом абсорбирующие перевязочные материалы также могут останавливать незначительные венозные или капиллярные кровотечения. На самом деле многие альгинаты были первоначально выпущены именно для той цели.
4.4 Биогерметики. Тромбин, фибрин и растворы тромбоцитов могут быть эффективными кровоостанавливающими герметиками, хотя они и не являются повязками. На сегодняшний день доступна также фибриновая марля, что будет обсуждаться ниже, вместе с повязками. На рынке представлен бычий, человеческий и рекомбинантный тромбин. Из-за известных или потенциальных осложнений, в том числе из-за иммунного ответа хозяина и венозного тромбоза, наблюдается тенденция к использованию лишь рекомбинантного тромбина. Тромбин поставляется в виде флакончиков с порошком, его восстанавливают несколькими миллилитрами стерильного разбавителя, а затем капают на рану с помощью шприца либо им пропитывают абсорбирующую желатиновую губку с нейтральным pH. Для результативности метода должен наблюдаться нормальный каскад свертывания.
Существует несколько вариантов фибриновых герметиков, которые доступны в Европе уже в течение 40 лет, а в США — в течение 20 лет.
Все четыре фибриновых герметика, которые в настоящее время доступны на рынке США, поставляются в шприцах с двойными поршнями, чтобы смешивать тромбин и фибриноген непосредственно перед применением. Тиссил (Baxter), Эвицел (Ethicon) и Кроссил (Ethicon) должны использоваться при венозной диффузной кровоточивости, тогда как Флосил (Baxter) может быть полезен и при кровотечении из артериол из-за его особого тампонадного эффекта. В США доступен один тромбоцитарный клей. Применение тромбоцитарных герметиков более сложное, чем фибриновых, так как оно требует центрифугирования крови пациента, чтобы получить половину продукта. Тромбоциты, как полагают, обеспечивают образование тромба и увеличивают выработку факторов роста во время заживления раны.
4.5 Синтетические герметики. На сегодняшний день доступно три клея небиологического происхождения. Цианоакрилат (ЦА) не должен использоваться непосредственно на сосудах из-за риска развития эмболии, но при кровотечениях из посткапиллярных венул его можно наносить на края раны. Полиэтиленгликоли (ПЭГ) включают в себя семейство больших полимерных молекул, которые широко используются во всех аспектах медицинской, фармакологической и пищевой промышленности. Они быстро действуют, удобны и оказывают умеренное гемостатическое действие, но так как ПЭГ увеличивается во много раз в течение нескольких дней, его не следует использовать в тех случаях, когда нежелательным является сжатие сосудов. Как и биогерметики, ПЭГ капают на рану с помощью шприца с двойным поршнем.
Глутаральдегид является простым симметричным соединением углерода и кислорода, он наиболее часто используется в качестве цитотоксичного агента. Ковалентно связанный с альбумином, он обеспечивает каркас для формирования сгустка, но его цитотоксичность, к сожалению, сохраняется, и соседние клетки гибнут. По этой причине глутаральдегид, сшитый с альбумином, используется в основном во взрослой кардиохирургии.
4.6 Кровоостанавливающие повязки. Фибрин, хитин и цеолит добавляют в марлевые повязки, что в сочетании с компрессией может остановить даже выраженное кровотечение. Фибрин доступен в виде клея и перевязочного материала. В последнем случае лиофилизированный фибриноген и тромбин покрыты хлопковой марлей. Это покрытие увеличивает срок годности при хранении и исключает предварительное смешивание, но продукт может быть чрезмерно дорогим, а марля — хрупкой. В настоящее время его использование должно быть, вероятно, ограничено экстренными ситуациями в военной медицине, для чего он и был изначально создан Красным Крестом. Хитин (ацетилглюкозамин) является длинноцепочечным полимером, полученным из глюкозы, что делает его структурно похожим на целлюлозу.
Он встречается в экзоскелете членистоногих, где функционирует как белок кератина, содержащийся у млекопитающих и птиц.
Экзоскелеты креветок и крабов могут деацетилироваться с получением хитозана (глюкозамин), превосходного кровоостанавливающего средства. Хитозан обеспечивает гемостаз с помощью адгезии к ране и механического закупоривания кровеносных сосудов. Цеолит является регулярно микропористым алюмосиликатным минералом, коммерчески используемым в качестве адсорбента и молекулярного сита. В качестве порошка он полезен при наложении повязок для обеспечения низкого давления на ране. Помещенный в хлопчатобумажную сетку, он более успешно купирует артериальное кровотечение. Контакт крови с цеолитом вызывает выраженную экзотермическую реакцию, которая может привести к образованию ожогов. По этой причине новые цеолитные повязки предварительно частично гидратируют, уменьшая выработку тепла, чтобы температура повязки не намного превышала температуру тела (табл. 4).
5. Бандажи. Специфических особенностей, которые помогают отличать повязки от бандажей, не существует. Повязки могут содержать несколько слоев или иметь адгезивные границы, а вторичные повязки могут использоваться для закрепления первичной повязки на ране. Тем не менее в классической литературе термин «бандаж» означает внешний по отношению к подлежащей повязке продукт, который обеспечивает ее удержание на месте (табл. 5). Большинство бандажей представляют собой бинты и ленты.
5.1 Ленты часто используют, чтобы зафиксировать повязку и обеспечить компактный прочный бандаж. На большинство лент с одной стороны предварительно наносят адгезивные вещества, ранее на основе латекса, в настоящее время в основном на основе акрилатов. Разнообразие доступных на сегодняшний день лент позволяет клиницисту выбрать соответствующий уровень адгезии, прочности, прозрачности и проницаемости (табл. 6). Волосы, кожный жир, грязь, кровь и повышенная влажность кожи могут препятствовать наложению ленты. Дополнительные кожные адгезивные вещества могут улучшить функциональность как повязок, так и бандажей, но все же чаще с этой целью используются ленты.
5.2 Кожные адгезивные вещества могут обусловить прикрепление кожи к ленте, другому участку кожи или к перевязочным материалам, содержащим медикаменты. В большинстве повязок и бандажей с адгезивными границами используется синтетический акрилат в различных формах. Он обусловливает прилипание кожи к коже, тем самым выполняя роль шовного материала. Растительные клеи представляют собой летучие жидкости, которые после нанесения и высушивания могут усилить прикрепление лент к коже.
Многие распространенные жидкие адгезивные вещества получают из растительных источников определенной географической локализации. К примерам можно отнести мастику, гуммиарабик и настой бензойной смолы. Мастика является смолой фисташкового дерева, которое растет на греческом острове Хиос. Гуммиарабик представляет собой смолу акации, которая растет в Сахеле (полоска земли, которая проходит через Сахару, от Атлантического океана до Красного моря). Компонентом настойки бензойной смолы является смола с запахом ванили, получаемая из дерева стиракс, которое растет в Таиланде и Индонезии. В настойке бензоина нет химического бензоина, который, как предполагают, назван в честь некоего Бенджамина. Мастизол (Ferndale Laboratories Inc.) содержит смолу и фисташкового дерева, и дерева стиракс.
Азотная кислота и нитроцеллюлоза с пироксилином, получаемые из древесины, образуют коллоид после растворения в эфире. «Коллоид» с греческого означает «клейкий». Нитроцеллюлоза и эфир являются горючими веществами, но коллоид при высушивании на солнце утрачивает это качество. Он становится пластичным и липким, то есть хорошим адгезивным веществом для бандажей, и сегодня он лишь изредка используется в виде жидких повязок.
Большинство лент, адгезивных повязок и трансдермальных пластырей удерживается на коже синтетической виниловой смолой метилметакрилата и эпоксидной смолой диакрилата. Как и лидокаин, ЦА был разработан во время Второй мировой войны, но не поступал на рынок до послевоенного бума. На сегодняшний день доступно несколько адгезивных веществ на основе ЦА, они различаются по длине углеродной цепи. Типичными универсальными клеями являются метил- или этилцианоакрилаты, они используются для заполнения трещин при контактных дерматитах и создания защитной мембраны на поверхностных ранах у спортсменов и струнных музыкантов. Эти клеи являются хрупкими и сохраняются на ране от 1 до 2 дней. Бутилцианоакрилат используется в качестве хирургического кожного адгезивного вещества в Европе и в качестве ветеринарного клея в США с 1970 г.
В 1998 г. октилцианоакрилат был одобрен для использования у человека в США.
Бутил-ЦА сильнее, но октил-ЦА более пластичный. ЦА полимеризируется в присутствии гидроксильных молекул в воде. Кровь быстро полимеризует ЦА, в противном случае его время полимеризации достигает нескольких минут. Хлопковые бандажи сразу прилипают к ЦА, и их не следует использовать вместе в медицинских целях. В литературе нет единого мнения в отношении использования ЦА-клея для закрытия раны вместо шовного материала. Распространено мнение, что октил-ЦА действует быстрее, но шовный материал прочнее закрывает рану, а расходы и косметические эффекты этих двух методов могут быть одинаковы, в зависимости от конкретной ситуации, метода нанесения и количества нанесенного продукта.
5.3 Вещества для удаления клея. Растительные смолы и ЦА могут быть медленно удалены большинством масел, таких как минеральное масло или вазелин. Патентованные вещества для удаления обычно содержат углеводороды, в том числе тяжелую нафту, которая по размеру равна примерно 10 углеродам, алкан на нефтяной основе и минеральные спирты не на нефтяной основе, которые имеют более длительную углеродную цепь. Эти растворители распознаются по вязкости, запаху и оранжевому цвету. Ацетон в виде жидкости для снятия лака широко используется для удаления адгезивных веществ с кожи, но из-за токсичности в медицинских целях его использовать не рекомендуется.
5.4 Бинты. Марлевые бинты существуют с доисторических времен. Как упоминалось ранее, они широко доступны и являются недорогим бандажом. Они обеспечивают минимальную поддержку и компрессию, а также могут механически предотвращать открытие раны. Бинты, смоченные или пропитанные медикаментами, также могут выступать в качестве абсорбентов. Повязка Унна (сапожок Унна) является медикаментозным бинтом, созданным Полом Унна (Paul Unna). Это марлевый бинт, пропитанный цинком и оксидом железа, в основном используется для лечения трофических язв нижних конечностей. Трубчатые бинты, в целом известные как чулки, могут быть марлевыми, сетчатыми, ячеистыми, полиэстеровыми или хлопковыми. Чулки оказывают умеренное непрерывное давление по всей длине и предназначены для прочной и легковесной иммобилизации повязки.
Самоадгезивные бинты являются гофрированными и растяжимыми бинтами, которые самостоятельно прилипают к коже. Для достижения полного эффекта могут потребоваться ленты, но они крепятся на повязку таким образом, чтобы клей не касался кожи. При использовании булавок всегда следует защищать бинты лентой, поскольку булавки могут уничтожить бинты, повязку и бандаж, а также проколоть кожу. Правильное натяжение требуется при применении всех видов бандажей, но для само-адгезивных бандажей это особенно важно, так как они не будут дополнительно растягиваться, если их наложить слишком плотно. Одним из преимуществ самоадгезивных бандажей является возможность их повторного использования или изменения их положения уже после наложения.
Эластичные бинты, как правило, делятся на слабо и сильно растягивающиеся. Классическими сильно растягивающимися бандажами являются АСЕ (ЗМ), эластичные бинты из чистого хлопка. Бинты АСЕ используются уже в течение века. Они могут растянуться в несколько раз, но, как правило, с течением времени стягиваются обратно. Слабо растягивающиеся бинты, или бинты для лечения лимфедемы, предпочтительны для отечных ран, поскольку они обеспечивают более сильную компрессию. Для удержания повязки на месте могут быть также использованы компрессионные чулки. Компрессия будет обсуждаться ниже.
5.5 Ватно-марлевый валик. Хирургический валик представляет собой бандаж, который поддерживает трансплантат после его размещения на новом сосудистом ложе. Несмотря на то что некоторые авторы выступают против их использования, их применяют достаточно часто. Классический валик для трансплантатов представляет собой пропитанную марлевую подушку определенной формы, которая прикрепляется с помощью нерассасывающихся швов, расходящихся от края раны. Валики и их эквиваленты также покрывают аквапластом, полиуретановым губчатым ватным тампоном, ЦА-клеем, мепителем (mepitel), аллевином (allevyn), джелонетом (jelonet) или вакуумными повязками.
5.6 Техника применения бандажа. Целая субкультура, тесно связанная с военной медициной, развилась в отношении применения бандажа. Косыночную повязку Эсмарха (Esmarch) можно накладывать 32 различными способами, некоторые из них были утверждены бойскаутами Америки в качестве средства первой помощи. Цилиндрические бандажи представляют собой вариант трубчатых бандажей и используются для иммобилизации конечностей. Хвостатые и трубчатые бандажи традиционно используются при наличии обширных повреждений. Как правило, бандажи должны накладываться от дистальной к проксимальной части раны, с постепенным уменьшением натяжения.
Жгуты были разработаны как модификации марлевых повязок, когда полоса ткани скручивалась настолько сильно, что начинала препятствовать кровотоку. Несмотря на то что такие повязки сегодня используются реже и кажется, что они не могут приносить пользу при нанесении на кожу, медицинские варианты жгутов могут ограничивать процедурные кровотечения на дистальных участках конечностей. Временные жгуты последовательного действия используются для внутривенного выполнения местной анестезии, также известного как блок Бира (Bier). Внутривенное введение растворов, обеспечивает анестезию и обескровливание конечности для проведения коротких процедур, таких как инъекции ботулинического токсина для преодоления потливости, хирургии ногтей и микрографических операций.
5.7 Компрессия является ключевым моментом наложения бандажа в целом, но некоторые особые ситуации требуют применения компрессионного бандажа. Терапия ран отрицательным давлением, или вакуумное закрытие раны, требует применения неадгезивной пенной повязки как основания и окклюзионной пленки как покрытия для формирования уплотнения. К вакууму подключается дренажная трубка, который откачивает жидкость в виде раневого экссудата и газ. Данный метод используется в основном при лечении хронических ран на нижней конечности. Терапия ран отрицательным давлением также может применяться в качестве замены валика для поддержания больших трансплантатов после пересадки. Отрицательное давление создается непрерывно, но отсасывание может происходить как непрерывно, так и с перерывами.
Компрессия улучшает заживление ран на нижних конечностях и может облегчить дискомфорт, вызванный сосудистой недостаточностью. Различают три типа компрессионных элементов одежды для нижней части ноги: это пневматические компрессионные элементы одежды, чулки для последовательной компрессии и антиэмболические чулки. Компрессионные чулки, которые продаются без рецепта, как правило, известны как антиэмболические чулки. Они обеспечивают компрессию менее 20 мм рт.ст., что вряд ли усугубит невыявленные сосудистые заболевания. Четыре класса чулок, продающихся по рецепту, доступны в аптеках. В каждом из них компрессия нарастает примерно на 10 мм рт.ст., они предназначены для разных стадий заболевания вен. Давление вдоль чулка неодинаково.
Оно наибольшее в области лодыжки и уменьшается по направлению к колену, поэтому эти чулки часто называют последовательными или градиентными компрессионными чулками. Крайне важно, чтобы компрессия не ухудшала артериальный кровоток. Следует оценивать дистальную пульсацию и лодыжечно-плечевой индекс. Лодыжечно-плечевой индекс рассчитывается путем измерения артериального давления (отношения значения на ноге к значению на руке) с помощью допплеровского датчика и тонометра, когда пульс после окклюзии возобновляется. Лодыжечно-плечевой индекс 1,0 является нормальным, а показатель менее 0,8 свидетельствует об артериальной недостаточности, что является противопоказанием для выполнения компрессии нижних конечностей.
Пневматические компрессионные элементы одежды являются сложными продуктами, которые помогают преодолеть рефрактерный отек путем изгнания жидкости в проксимальном направлении с помощью генерирования последовательных волн давления. Они используются в основном для лечения хронической лимфедемы конечности. Применение компрессионных элементов одежды необходимо после липосакции, и с этой целью были разработаны специализированные продукты.
6. Ферменты для поверхностного применения. Для очищения некротических ран на сегодняшний день доступно три поверхностных фермента. Коллагеназа Сантил (Smith&Nephew) является мазью, которая может удалить толстый коллагеновый слой без ущерба для оставшейся хрупкой грануляционной ткани [55]. Она наиболее часто используется при ожогах. Папайи млечный сок (Папаин), известный как протеиназа I из папайи, представляет собой цистеиновую протеиназу, которую получают из южноамериканской папайи. Аккузим (Healthpoint) и панафил (Healthpoint) содержат папаин и его активатор, мочевину, которые обеспечивают ферментативное очищение ран без повреждения жизнеспособных тканей. В ноябре 2008 г. FDA рекомендовало прекращение применения препарата, ссылаясь на нерегулируемое использование, которое привело к развитию побочных эффектов, таких как слепота и тахикардия.
Однако поиск в интернете, выполненный в июле 2012 г., выявил более 400 запросов и многие активные центры продаж. Это позволяет предположить, что продукт по-прежнему доступен, и его побочные эффекты, следовательно, должны быть более широко освещены в обществе. И наконец, несколькими компаниями производится трипсин в касторовом масле в качестве наполнителя. Трипсин является сериновой протеазой позвоночных, которая расщепляет белки путем отщепления от них лизина или аргинина.
7. Факторы роста. Нормально заживающие раны вырабатывают экссудат, стимулирующий пролиферацию окружающих клеточных линий. Хронический раневой экссудат, наоборот, угнетает рост клеток. Существует множество идентифицированных факторов роста в экссудате. Факторы, которые, как полагают, являются наиболее важными, перечислены в табл. 7. В целом эти факторы стимулируют ангиогенез и дифференцировку клеточных линий, таких как фибробласты, кератиноциты и лимфоциты [59]. Прогресс в области молекулярной биологии позволяет не только идентифицировать факторы роста, но и производить их. Было показано, что применение факторов роста, как по отдельности, так и вместе, улучшает процесс заживления ран.
Несмотря на то что был исследован каждый фактор по очереди, в настоящее время для введения человеку на рынке доступно лишь три продукта. Первый, ТцФР (англ. PDGF), имеет три изомера. Субъединица ВВ, бекаплермин, был разработан и продается как регранекс (Healthpoint) с 2002 г. Его использование ограничено хроническими ранами нижних конечностей. Он лучше всего стимулирует ангиогенез на очищенном васкуляризированном раневом ложе. У больных со злокачественными опухолями в анамнезе смерть от метастазов наблюдается в 5 раз чаще после использования более двух тюбиков (>30 г), что побудило FDA в июне 2009 г. выпустить предупреждение в черной рамке. Богатая тромбоцитами плазма содержит концентрированные тромбоциты (в 5 раз больше нормы) и автоосаждается на обработанную хроническую рану.
Считается, что а-гранулы тромбоцитов содержат концентрированный ТцФР, а также другие факторы. Наконец, эпидермальный фактор роста может улучшить заживление хронических ран на нижних конечностях. Эпидермальный фактор роста также используется в антивозрастной косметике.
8. Гипербарическая оксигенотерапия. Гипербарическая оксигенотерапия обеспечивает давление кислорода, превышающее атмосферное, а также повышенную концентрацию респираторного кислорода, который может быть полезен при лечении различных заболеваний. Средний уровень атмосферного давления составляет примерно 1 бар (14,5 фунтов на квадратный дюйм) и уменьшается с высотой. Специализированные медицинские камеры гипербарической оксигенотерапии могут обеспечивать давление до 6 бар, но они доступны лишь в региональных медицинских центрах. Домашние медицинские или портативные устройства могут обеспечивать давление на 0,5 бар выше локального. Этого бывает недостаточно для многих показаний.
Концентрация кислорода, как правило, увеличивается до 100% при использовании кислородного шлема или маски с прерывистым воздушным промежутком, во время которого вдыхается 21% кислорода (воздуха). Специализированные сеансы лечения, называемые погружениями, представляют собой циклы под давлением продолжительностью от 60 до 90 мин. В Соединенных Штатах Америки расходы на данный метод лечения варьируют в широких пределах, но сеансы в больнице стоят от $1000 до $2000. Как правило, назначают более 50 сеансов.
После утверждения системой государственного медицинского страхования допускаются затраты до $50 000. Сторонники применения гипербарической оксигенотерапии для лечения ран нижней конечностей, в частности диабетической стопы и язв, утверждают, что его использование статистически связано со снижением количества необходимых для пациентов процедур и ампутаций, а также с лучшим заживлением ран.
9. Уход за раной после манипуляции:
9.1 История. К середине XIX в. в научном сообществе бытовало мнение, что чем меньше гноя в неперевязанной ране, тем меньше риск развития инфекций. Проведенные после Второй мировой войны исследования сообщили, что окклюзия улучшала заживление шрамов от ожогов и язв из-за сосудистого стаза. Это привело к проведению ныне знаменитого исследования Джорджа Винтера (George Winter), которое показало, что контролируемые раны на свиной коже заживали лучше и быстрее при применении увлажняющей повязки. Два года спустя дерматологи повторили это исследование у людей. Так началась эпоха заживления ран во влажной среде. При заживлении ран во влажной среде происходит аутолиз струпа, увеличивается выработка локальных факторов роста, а также ликвидируются барьеры для эпидермальной миграции, так как создается градиент напряжения, что улучшает миграцию кератиноцитов.
9.2 Раневая инфекция. Противомикробные препараты могут быть использованы в качестве профилактики или лечения. Их можно применять до, во время или после процедуры, перорально или местно. Пероральные антибиотики в данной статье на сайте не обсуждаются. Местные антисептики, как правило, представляют собой растворы или мази (табл. 8). По механическим причинам использование мази возможно лишь после манипуляции. Большинство растворов применяется для подготовки области вмешательства, но некоторые также могут быть использованы для ухода за раной после манипуляции, например перекись водорода. Изопропиловый спирт и хлоргексидин часто применяются как эффективные растворы для подготовки области вмешательства.
Воспламеняемость спирта может стать противопоказанием к его использованию в некоторых процедурах. Отбеливающие ванны и носовой мупироцин — полезные методы предоперационной обработки для уничтожения стафилококков. Из-за ограниченного бактериального спектра и широкого распространения резистентности не существует убедительных доказательств, что мази антибиотиков эффективнее обычных средств по уходу за раной. В прошлом и бацитрацин (2003), и неомицин (2010) номинировались как контактные аллергены года.
9.3 Прототип ухода за послеоперационной раной на коже. Большая часть продуктов, перечисленных в этой статье, предназначена для лечения хронических ран. Само существование хронической раны предполагает, что что-то пошло не так. Тем не менее хирургические раны являются острыми и чаще всего заживают без дорогостоящего и сложного ухода. Хирургические раны заживают первичным натяжением, то есть путем сопоставления краев, вторичным натяжением, при котором образуется грануляционная ткань, пересадкой лоскутов либо сочетанием всех этих методов.
Раны с изначально сопоставленными краями эпителизируются в течение недели, в зависимости от локализации, кровоснабжения и других факторов, которые определят, когда поверхностные швы выполнят свою функцию. Цели послеоперационного ухода за такими ранами заключаются в том, чтобы: 1) удалить корочку и 2) предотвратить ее повторное образование. Для удаления корочки врачи, как правило, согласно своим личным предпочтениям, используют воду, воду с мылом, изотонический раствор натрия хлорида, разбавленный водорода пероксид, 3% водорода пероксид, средства для обесцвечивания волос или перекись бензоила. Большинство врачей рекомендуют 3% раствор пероксида водорода, так как он доступен, эффективен, имеет некоторые антибактериальные цитотоксические эффекты и вспенивается, что устраивает как врача, так и пациента.
Тем не менее другие врачи из-за тех же цитотоксических причин рекомендуют использовать только мыло и воду. Как и при наличии хронических ран, смазывание является наиболее важным моментом, который обеспечивается наружным применением вазелина. Наложение окклюзионных повязок при достаточной смазке, как правило, не требуется, но простой комбинированный бандаж может предотвратить случайное удаление вазелина, особенно во время сна и под одеждой.
Одним из непреднамеренных преимуществ МОМ является подробное знание нормального процесса образования раневой грануляционной ткани. Ретроспективный анализ множества гранулированных ран обозначил сроки, результаты и осложнения заживления вторичным натяжением. Любой из продуктов по уходу за хронической раной, безусловно, может быть использован для гранулирующих ран. Альгинаты, коллаген и пены будут полезны для экссудативных ран, гидроколлоиды и гидрогели — для гидратирования ран. Однако при применении различных методов на ранах с сопоставленными краями часто наблюдается одинаковая эффективность. Окклюзия комбинированной повязкой может разгрузить работника учреждения здравоохранения, оправдывая тем самым свою стоимость.
Использование бандажей, повязок и уход за раной является творческим процессом, чему способствует постоянно расширяющийся арсенал продуктов. Практический опыт и знание проверенных временем стандартов, а также новых достижений являются существенными моментами любого медицинского профессионального ухода за ранами на коже. Внимательный врач должен знать, что полезно или вредно для любого класса раны, а также уметь выбрать надлежащую повязку и соответствующий режим ухода за раной, которые ускорят заживление.
