Навыки по остановке кровотечений являются необходимыми для хирурга любой специализации. Ранее для детоксикации и прижигания ран хирурги использовали кипящий масляный раствор и успокаивающие бальзамы. В XVI в. французский хирург Амбруаз Паре (Ambrois Раге) произвел революцию в хирургии.
Он начал использовать сосудистые лигатуры для контроля кровотечения при ампутации, пневмотораксе и хронических язвах. С тех пор все отрасли медицины и хирургии претерпели значительные изменения. Хирурги-дерматологи столкнулись с проблемой гемостаза, когда начали выполнять инвазивные амбулаторные процедуры у пациентов с отягощенным анамнезом.
Адекватный контроль кровотечения во время таких манипуляций играет крайне важную роль для достижения оптимальных результатов. Общая безопасность дерматологической хирургии доказана, но осложнения все же возникают, и они часто связаны с кровотечениями.
В этой статье на сайте будут рассмотрены общие принципы гемостаза и его особенности в дерматологической хирургии. Будут обсуждаться нормальный гемостаз, а также заболевания, лекарства и добавки, которые на него влияют. Опишем различные хирургические подходы и соответствующие гемостатические препараты, которые используются для контроля кровотечения при проведении манипуляции.
а) Биология нормального гемостаза. Понимание принципов гемостаза помогает рационально использовать различные доступные инструменты для его достижения во время дерматологических операций. Важно также понимать механизмы воздействия лекарств на коагуляцию. Процесс гемостаза можно разделить на четыре физиологических события, которые тесно связаны между собой: вазоконстрикция, образование тромбоцитарной пробки, формирование фибринового сгустка и фибринолиз.
Схема гемостаза в норме представлена на рис. 1. Данные четыре процесса более подробно описаны ниже.
Рисунок 1. Схематическое изображение четырех взаимосвязанных физиологических процессов гемостаза. ФФВ — фактор фон Виллебранда; АДФ — аденозиндифосфат; Са2+ — кальций
Повреждение кровеносных сосудов во время операции инициирует гемостаз. Первоначальным ответом является вазоконстрикция, которая обусловлена локальным сокращением гладкой мускулатуры. Данный процесс тесно связан с образованием тромбоцитарной пробки. Когда тромбоциты прилипают и накапливаются в месте повреждения, они выделяют факторы, которые усиливают вазоконстрикцию. Тромбоксан А2, продукт метаболизма арахидоновой кислоты на мембранах тромбоцитов, эндотелии, высвобождаемый из поврежденного эндотелия, и серотонин, выделяемый активированными тромбоцитами, являются мощными вазоконстрикторами.
Брадикинин и фибринопептиды, участвующие в коагуляционном каскаде, также стимулируют сокращение гладких мышц сосудов.
1. Формирование тромбоцитарной пробки. Эффективное формирование тромбоцитарной пробки состоит из трех этапов — адгезия тромбоцитов, выделение гранул и агрегация тромбоцитов. Повреждение интимы сосуда приводит к обнажению коллагеновых волокон субэндотелия, на которые приклеиваются тромбоциты. Этот процесс требует наличия ФФВ, субэндотелиального белка, который усиливает адгезию тромбоцитов путем связывания с рецепторами гликопротеинов на мембране тромбоцитов.
За адгезией тромбоцитов следует их активация, во время которой выделяются цитоплазматические гранулы. Данные гранулы содержат важные сигнальные факторы, такие как АДФ, кальций, серотонин, тромбоксан А2 и белок α-гранул. Они обеспечивают поступление циркулирующих тромбоцитов к месту повреждения и их агрегацию, при этом важную роль играет именно АДФ. Он вызывает изменения конформации молекул гликопротеина IIb/IIIa, что приводит к связыванию фибриногена, ключевого компонента в образовании фибринового сгустка.
Тромбоциты связываются друг с другом посредством комплекса рецепторов гликопротеина IIb/IIIa и фибриногена.
В результате адгезии и агрегации тромбоцитов активируются фосфолипазы С и А2 и образуется арахидоновая кислота. ЦОГ трансформирует арахидоновую кислоту в простагландин, который превращается в тромбоксан А2. Тромбоксан А, является мощным вазоконстриктором, также он усиливает агрегацию тромбоцитов, стимулируя их активацию и дегрануляцию.
Результатом высвобождения гранул является уплотнение тромбоцитов и формирование пробки. Одновременно в фосфолипидах тромбоцитарной мембраны происходят изменения, которые позволяют кальцию и факторам свертывания крови связаться с поверхностью тромбоцитов, что играет важную роль при образовании активных комплексов коагуляционного каскада.
2. Формирование фибринового сгустка. Образование тромбоцитарной пробки происходит через нескольких секунд после повреждения, а фибриновый сгусток формируется в течение нескольких минут. Это происходит в несколько этапов.
Данный процесс называется коагуляционным каскадом. Конечным продуктом является стабилизированная гемостатическая пробка. Существует два регулируемых пути формирования фибринового сгустка. Внутренний путь начинается с фактора XII и посредством ферментативных реакций приводит к активации факторов XI, IX и VIII. Компоненты внутреннего пути являются неотъемлемой частью циркулирующей плазмы, а активация данного процесса не требует наличия поверхности.
Внешний путь, напротив, может быть инициирован только при наличии тканевого фактора на поврежденной стенке сосуда. Процесс начинается, когда тканевый фактор активирует фактор VII в присутствии кальция. В конечном счете оба процесса сводятся к общему пути с активацией фактора X, который преобразует протромбин в тромбин. Тромбин имеет несколько функций, однако его важнейшая роль заключается в трансформации фибриногена в фибрин, который затем полимеризуется с образованием фибринового сгустка.
3. Фибринолиз. В дополнение к образованию сгустка, который должен остановить кровотечение при повреждении сосудов, существует два связанных процесса для предотвращения распространения тромбов за пределы участка травмы. Во-первых, по типу обратной связи наблюдается ингибирование коагуляционного каскада и дезактивация ферментных комплексов, стимулирующих образование тромбина. Во-вторых, существуют механизмы фибринолиза, которые разрушают фибриновый сгусток и обеспечивают восстановление поврежденного сосуда.
Во время заживления ран фибриновый сгусток лизируется для восстановления кровотока. Основным ферментом в данном процессе является плазмин, который разрушает фибриновую сеточку. Плазмин образуется из плазминогена с помощью нескольких активаторов, таких как тканевый активатор плазминогена и активатор плазминогена урокиназного типа. Существуют и механизмы контроля скорости и локализации фибринолиза. Например, тканевый активатор плазминогена более эффективен при связывании с фибрином, поэтому плазмин формируется лишь на сгустке.
Существуют также и ингибиторы плазмина, такие как α2-антиплазмин, которые гарантируют, что лизис сгустка не будет происходить слишком быстро.
б) Нарушение коагуляции. Существует несколько физиологических антитромботических механизмов, которые предотвращают свертывание крови в нормальных условиях. Они сохраняют текучесть и ограничивают свертывание крови в пределах участка повреждения сосудов. Однако существуют и расстройства гемостаза, которые могут осложнить выполнение хирургических процедур. Данные расстройства делятся на врожденные и приобретенные. Задачей хирурга-дерматолога является надлежащий скрининг пациентов для выявления таких нарушений.
Перед операцией необходимо тщательно собрать анамнез пациента, включающий его заболевания, принимаемые препараты, аллергические реакции и семейный анамнез. Не всегда нужно спрашивать о конкретных расстройствах, иногда обычный анамнез помогает выявить риск развития кровотечений. Например, необходимо уточнить наличие в анамнезе носовых кровотечений или чрезмерной кровоточивости при потере зуба у детей. У женщин должна быть отмечена меноррагия. Семейный анамнез может указывать на присутствие наследственных нарушений коагуляции.
При обнаружении расстройств коагуляции у пациента настоятельно рекомендуется консультация гематолога. В табл. 1 приведены некоторые из наиболее распространенных расстройств, которые влияют на гемостаз.
1. Наследственные нарушения гемостаза:
1.1 Тромбоцитарные нарушения. Примерно 1% населения страдают болезнью фон Виллебранда, которая является самым распространенным врожденным нарушением свертывания крови. Однако только у 10% пациентов развивается сильное кровотечение. Как обсуждалось ранее, ФФВ играет ключевую роль в агрегации тромбоцитов. При болезни фон Виллебранда данный фактор может содержаться в малом количестве, быть дисфункциональным либо отсутствовать.
Наиболее часто у пациентов наблюдается низкий уровень ФФВ и заболевание легкой степени тяжести. Хирургическая профилактика путем введения десмопрессина или 1-дезамино-8D-аргинин-вазопрессина (DDAVP) вызывает высвобождение эндотелиального ФФВ. Она является эффективной у 80% пациентов, 20% пациентов с тяжелым заболеванием требуется избирательная замена фактора VIII, которая содержит высокие уровни ФФВ. Лечение рекомендуется проводить в течение 3-5 дней после незначительной операции, до 10 дней — после крупной операции.
Существуют и другие редкие наследственные нарушения функции тромбоцитов, включая недостаточность рецепторов тромбоцитов, и аномалии, связанные с гранулами тромбоцитов. Синдром Бернара-Сулье (Bernard-Soulier) заключается в отсутствии или дисфункции рецепторов гликопротеина Ib/IX. Тромбастения Гланцманна (Glanzmann) — это отсутствие или дисфункция рецепторов гликопротеина ПЬ/Ша. Данные наследственные расстройства приводят к тяжелой дисфункции тромбоцитов и нарушению образования пробки, поэтому перед операцией всегда требуется терапия.
1.2 Нарушения коагуляционного каскада могут быть наследственными или приобретенными. При большинстве наследственных нарушений свертывания поражается один из компонентов коагуляционного каскада, наиболее часто наблюдается дефицит фактора VIII, или гемофилия А. Это Х-связанное рецессивное расстройство, выявляемое у одного из 10 000 мужчин. Обычно у пациентов с симптомами заболевания уровни фактора VIII не превышают 5%. Однако при уровнях данного фактора до 25% может наблюдаться заболевание более легкой степени тяжести.
Тяжелое заболевание с уровнями фактора ниже 1% часто проявляется кровотечением даже без очевидной травмы. У пациентов с гемофилией А наблюдаются кровоизлияния в мягкие ткани, мышцы и опорные суставы. Послеоперационные кровотечения развиваются в течение от нескольких часов до нескольких дней. Могут образовываться большие гематомы. Ключевым моментом терапии является введение плазмы, обогащенной фактором VIII, перед операцией. Использование десмопрессина (DDAVP) также временно повышает уровни фактора VIII в 2-3 раза.
Гемофилия В [болезнь Кристмаса (Christmas)] представляет собой Х-связанный рецессивный дефицит фактора IX. Он наблюдается у 1 из 100 000 мужчин. Клинически гемофилию В невозможно отличить от гемофилии А. Лечением является замена фактора IX [5]. Дефицит фактора XI [синдром Розенталя (Rosenthal)] наследуется аутосомно-рецессивным путем и чаще всего встречается у евреев-ашкенази. В отличие от факторов VIII и IX, уровни фактора XI не коррелируют со склонностью к кровотечениям. Периоперационное лечение заключается в ежедневных переливаниях свежезамороженной плазмы.
Дефициты факторов V, VII, X и II (протромбина) являются чрезвычайно редкими аутосомно-рецессивными патологиями. Перед хирургическими процедурами показана терапия с использованием свежезамороженной плазмы, также может быть использован концентрат протромбина.
Наследственная недостаточность внутреннего пути, включающего фактор XII, высокомолекулярный кининоген и прекалликреин, может привести к удлинению ЧТВ, но у пациентов наблюдается нормальный гемостаз, и переливания плазмы перед операцией не требуется. Для гемостаза у таких пациентов достаточно активации внешнего пути посредством тканевого фактора VIIa.
2. Приобретенные нарушения гемостаза:
2.1 Хронические заболевания. Нарушения гемостаза могут возникнуть из-за хронического заболевания или приема лекарств, влияющих на ключевые этапы свертывания крови. У пациентов с уремией и парапротеинемиями из-за дисфункции тромбоцитов могут развиваться значительные кровотечения. Пациенты с недостаточностью костного мозга, вызванной злокачественными новообразованиями, могут иметь низкие уровни тромбоцитов. Существуют аутоиммунные состояния, которые приводят к тромбоцитопении. Она достаточно легко корригируется с помощью глюкокортикоидов или отмены соответствующих препаратов.
У пациентов с заболеваниями печени алкогольной или неалкогольной этиологии из-за аномалий факторов свертывания, зависимых от витамина К, могут наблюдаться коагулопатии (см. табл. 1).
2.2 Лекарственные препараты. Большинство приобретенных нарушений коагуляции являются вторичными или связанными с приемом лекарств. Часто пациенты принимают препараты, которые могут повлиять на гемостаз. Важно собрать полный лекарственный анамнез, включая добавки и растительные препараты. Понимание механизма действия этих лекарств необходимо для предоперационной оценки рисков нарушения гемостаза. Лекарственные средства можно разделить на ингибиторы тромбоцитов и ингибиторы факторов свертывания крови. В табл. 2 приведен список данных препаратов.
Ингибиторы тромбоцитов влияют на гемостаз путем ингибирования ферментов или рецепторов, которые играют важную роль в активации, адгезии, агрегации тромбоцитов и формировании тромбоцитарной пробки. Эти препараты обычно используются при лечении ишемической болезни сердца, заболеваний периферических сосудов или инсультов. Некоторые пациенты используют такие средства для профилактики данных патологий. Наиболее распространенным лекарственным препаратом является ацетилсалициловая кислота (Аспирин), необратимый ингибитор ЦОГ. Его часто принимают в сочетании с другими антиагрегантами. Тиенопиридины — это класс препаратов, которые обратимо ингибируют АДФ-рецепторы и затрудняют агрегацию тромбоцитов.
Широко используется препарат клопидогрел (Плавике). Прасугрел (Эффиент) — это новый препарат, более эффективный, чем клопидогрел. Дипиридамол (Персантин) фактически не оказывает клинического воздействия на гемостаз, однако он выполняет антитромбоцитарную функцию. Но его смешивают с препаратом ацетилсалициловая кислота + дипиридамол (Аггренокс), гемостаз может ухудшиться. Этот препарат используют после постановки механического сердечного клапана и у пациентов с инсультом.
До 1993 г. в руководствах по дерматологической хирургии рекомендовалось прекратить прием антиагрегантов за 7-10 дней до операции. В последние годы рекомендуют не прекращать принимать ацетилсалициловую кислоту (Аспирин), назначенную по медицинским показаниям. Несмотря на то что использование антиагрегантов может повысить риск развития кровотечения, временное прекращение их приема может привести к опасным для жизни осложнениям. Были опубликованы сообщения о таких тромботических осложнениях, как инсульты, транзиторные ишемические атаки, инфаркты миокарда и легочная эмболия.
В результате на сегодняшний день пациентам, подлежащим дерматологической операции, рекомендуется продолжать прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина), назначенной по медицинским показаниям. Если ацетилсалициловая кислота (Аспирин) используется в первую очередь для профилактики или лечения боли, рекомендуется прекратить ее прием за 7-10 дней до хирургического вмешательства.
Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa представляют собой новый класс антиагрегантов, который включает в себя абциксимаб (РеоПро), эптифибатид (Интегрилин) и тирофибан (агграстат). Эти препараты вводятся внутривенно и применяются при острых коронарных синдромах. Они чаще используются в стационарных условиях.
Лекарственные средства могут влиять на гемостаз путем ингибирования факторов свертывания. Наиболее широко известным и используемым препаратом в данной категории является варфарин, который ингибирует факторы свертывания, зависимые от витамина К. Активность варфарина зависит от приема в пищу витамина, функции печени, сопутствующих медицинских состояний, приема других лекарств и активности цитохромов. Целевой показатель МНО обычно составляет от 2 до 3, исключением является наличие у пациента механического сердечного клапана (2,5-3,5).
Показания к применению варфарина включают в себя профилактику и лечение венозных тромбозов, профилактику тромбоза у пациентов с фибрилляцией предсердий и механическими клапанами сердца, а также снижение риска развития летального исхода, рецидивирующего инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с недавним инфарктом миокарда в анамнезе. Как и для антиагрегантов, проводились исследования в отношении повышенного риска кровотечения у пациентов, принимающих варфарин. Ранее рекомендовалось прекратить прием варфарина за 3 дня до проведения хирургических процедур.
Однако, учитывая зарегистрированные тромбоэмболические осложнения у пациентов, которые прерывали лечение, на сегодняшний день его не рекомендуется отменять, если МНО находится в терапевтическом диапазоне. МНО следует проверить в течение 24 ч до операции и убедиться, что уровень не превышает терапевтический. В случае превышения уровня операция должна быть отложена до тех пор, пока не будут достигнуты соответствующие показатели МНО.
Появляются новые антикоагулянты, с которыми дерматологические хирурги, скорее всего, столкнутся в своей практике. Дабигатрана этексилат (Прадакса) — пероральный препарат, который связывается непосредственно с тромбином. Он показан для тромбоэмболической профилактики у пациентов с фибрилляцией предсердий. Ингибиторы фактора Ха являются еще одной новой группой антигемостатических препаратов. К этой категории относится ривароксабан (Ксарелто), который принимается перорально для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений фибрилляции предсердий. Как и в случае тиенопиридинов, средства для мониторинга уровня антикоагуляции этих новых препаратов отсутствуют.
Риск развития кровотечений во время дерматологических операций после применения данных препаратов еще недостаточно изучен.
3. Растительные, пищевые и гомеопатические добавки. Добавки выпускаются в различных формах, в том числе как растительные препараты, экстракты, минералы, витамины и гормоны.
Отметим, что значительное количество хирургических пациентов используют добавки; 22% принимают растительные препараты, 51% — витамины. Все больше и больше пациентов используют добавки в качестве альтернативы обычным фармацевтическим препаратам. Так как эти продукты считаются натуральными, они воспринимаются как безопасные лечебные средства. Многие добавки могут влиять на свертывание, поэтому оперирующим специалистам их важно знать. Чтобы оценить риск развития кровотечения у пациента, при сборе лекарственного анамнеза хирурги-дерматологи также должны спросить о приеме безрецептурных средств и добавок.
Были описаны различные механизмы, путем которых добавки могут повлиять на функцию гемостаза (табл. 3).
Некоторые из них могут нарушить функцию тромбоцитов посредством ингибирования различных факторов их агрегации, в то время как другие содержат кумарин или кумариноподобные ингредиенты, которые действуют как варфарин.
Гинкго (Ginkgo biloba) — популярная добавка, используемая для улучшения памяти и лечения заболеваний периферических сосудов, эректильной дисфункции, дегенерации желтого пятна, шума в ушах и головокружений. Он ингибирует фактор активации тромбоцитов, который играет важную роль в процессе агрегации тромбоцитов. Было показано, что чеснок (Allium sativum) ингибирует индуцированную АДФ агрегацию и дегрануляцию тромбоцитов. Есть сообщения о спонтанном послеоперационном кровотечении у пациентов, принимающих чеснок, но большинство проблем возникает у пациентов, которые используют дозы, превышающие рекомендуемые, а также у пациентов, которые также принимают антиагрегантные средства.
Женьшень (Panax ginseng) считается наиболее популярной добавкой во всем мире. Он используется для улучшения физической, умственной и сексуальной деятельности, а также для лечения и профилактики раковых заболеваний и повышения иммунитета. Активными компонентами женьшеня являются стероидные соединения, гинзенозиды, которые ингибируют ЦОГ и тромбоксан А2-синтазу in vitro. Однако клинические доказательства повышения риска развития кровотечений при приеме женьшеня ограничиваются несколькими сообщениями. Второй наиболее продаваемой растительной добавкой в CIF является зверобой. Он оказывает эффект антидепрессанта, ингибируя обратный захват серотонина и серотониновые рецепторы. Зверобой влияет на метаболизм варфарина, но напрямую не влияет на свертывание крови.
Было проведено несколько исследований относительно гемостатического эффекта рыбьего жира. Омега-3 жирные кислоты в рыбьем жире обусловливают его антиагрегантную активность. Однако результаты исследований оказались неоднозначными. Некоторые из них показали умеренное удлинение времени свертывания крови и нарушение агрегации тромбоцитов in vitro, в то время как другие не продемонстрировали влияния препарата на гемостатические параметры. Было показано удлинение времени свертывания при сочетании рыбьего жира с антиагрегантами, такими как ацетилсалициловая кислота (Аспирин). Витамин Е также обладает антитромбоцитарной активностью, но этот эффект зависит от дозы. Исследования показали, что низкие дозы витамина Е (ниже 400 МЕ/сут) не влияют на активность тромбоцитов.
Однако если принимать данный витамин в дозах, превышающих 400 МЕ/сут (до 1200 МЕ/сут), будет наблюдаться ингибирование метаболизма арахидоновой кислоты, что приведет к нарушению функции тромбоцитов.
Трудно сделать четкие выводы о влиянии добавок на гемостаз или определить клиническую значимость данных эффектов. Необходимо провести контролируемые клинические испытания, так как большая часть литературы представлена описаниями клинических случаев и неподтвержденными заявлениями о повышенной склонности к кровотечениям при принятии определенных лекарственных препаратов. На данный момент одним из лучших и безопасных методов подготовки пациентов к операции является адекватный сбор анамнеза относительно добавок и гомеопатических средств. Хирурги-дерматологи должны ознакомиться со списком, представленным в табл. 3.
Нет необходимости прекращать прием добавок перед проведением малоинвазивных дерматологических процедур, таких как забор биоптата или иссечение. Однако может быть оправдана приостановка приема этих средств перед более инвазивными процедурами (липосакция), так как прекращение их приема вряд ли навредит. Прием препаратов с антиагрегантной активностью следует прекратить за 7-10 дней до операции.
в) Оперативное управление гемостазом:
1. Предоперационная подготовка. Во время дерматологических операций в норме может наблюдаться незначительное кровотечение, однако когда это происходит сразу в нескольких областях хирургического поля, кровотечение бывает выраженным. Чтобы контролировать интраоперационное кровотечение, проводят стандартную предоперационную подготовку. Так как пациенты во время дерматологических операций подлежат местной анестезии и находятся в сознании, нет ничего страшнее, чем плохо подготовленный специалист, который собирается выполнить операцию в ненадлежащих условиях. Операционная должна быть подготовлена, все хирургические инструменты в соответствующих местах, а электрохирургический инструмент готов к работе.
На хирургическом лотке должны находиться все необходимые компоненты, в том числе марлевые тампоны или ватные палочки для промокания поля. В некоторых хирургических кабинетах для управления кровотечением также используют всасывающие инструменты. Должен быть обеспечен доступ к шовному материалу. Помощников необходимо подготовить надлежащим образом, особенно для осуществления прямого давления на место кровотечения до тех пор, пока не будут приняты постоянные меры. Необходимо достаточное освещение, и пациент должен быть правильно расположен. Чаще всего пациентов располагают в положении лежа, а марлю помещают в наиболее важную часть хирургического поля, чтобы избежать скопления там крови. Знание анатомии, особенно кровоснабжения хирургического участка, помогает специалисту подготовиться к возможному кровотечению.
Дерматологи имеют в своем распоряжении множество инструментов для контроля чрезмерного кровотечения во время операции — от самых основных, таких как метод прямого давления, до гемостатических препаратов, которые инициируют коагуляционный каскад.
2. Вазоконстрикция. Для вазоконстрикции, локализации обезболивающих эффектов препарата и обеспечения гемостаза к анестетикам добавляется эпинефрин. Его можно развести до 1:100 000 или 1:300 000 и добавить к анестетикам непосредственно перед инъекцией. Анестетики начинают действовать очень быстро, однако эффект эпинефрина наблюдается позже, и для получения полного сосудосуживающего эффекта требуется не менее 15 мин. Ведутся дискуссии о применении эпинефрина при блокадах пальцев, но в современной литературе описывается, что у пациентов без заболевания периферических сосудов, неконтролируемой артериальной гипертензии, сахарного диабета или вазоспастических или тромботических заболеваний в анамнезе можно безопасно использовать небольшие объемы разбавленного эпинефрина (1:200 000).
Эпинефрин, смешанный в концентрации 1:1 000 000, может обеспечить гемостаз во время тумесцентной липосакции.
3. Компрессия и наложение шовного материала. Самым старым механическим методом остановки кровотечений является применение давления. Механическое давление в дерматологической хирургии накладывается разными способами. Прямое давление пальцем или наложение зажима на сильно кровоточащие сосуды позволяет обеспечить временный гемостаз до принятия более радикальных мер. В зависимости от анатомического участка также могут быть полезны определенные инструменты. Зажим для халазиона, используемый на слизистых оболочках, таких как губы, обеспечивает стабилизацию и гемостаз при выполнении манипуляции.
Изнутри носового хода применяют ватные палочки, что позволяет затампонировать сосуды, а также отодвинуть и обездвижить свободный край крыла носа. Ручки стальных хирургических инструментов в виде колец могут обеспечить давление во время проведения процедур, как показано на рис. 2. Они бывают особенно полезны в выпуклых областях, таких как лоб или волосистая часть головы. Ручки стальных инструментов могут использоваться для наложения давления вокруг открытых ран, что помогает осушить хирургическое поле для прижигания.
Рисунок 2. Ручка стального хирургического инструмента используется для быстрого достижения гемостаза. А. Кровоточащее хирургическое поле у пациента с расстройством коагуляции. B. Кровотечение контролируется круговым сжатием раны с использованием ручки инструмента
Этот метод полезен для контроля кровотечения при проведении биопсии на волосистой части головы, так как обеспечивает быстрое уменьшение артериальных кровотечений.
Еще одним механическим средством достижения гемостаза являются жгуты. При проведении дерматологических операций жгуты чаще накладываются на пальцы, особенно при хирургическом лечении ногтевого аппарата (рис. 3). При правильном использовании жгуты обеспечивают сжатие пальцевых артерий и оптимальную визуализацию хирургического поля. Существуют различные методы наложения жгутов на палец. 0,25-дюймовый дренаж Пенроуза можно обернуть вокруг основания проксимальной фаланги, зажать и натянуть с помощью гемостатического зажима, или же можно отрезать кончик хирургической перчатки и свернуть ее палец в проксимальном направлении, что обескровит палец. Пневматические жгуты и пальцевые жгуты Manned также служат данной цели.
Рисунок 3. Жгут, используемый во время операции на ногтевом аппарате для достижения гемостаза. А. Пациенту надевают большую перчатку, кончик перчатки над пораженным пальцем отрезается. B. Сжатие сосудов достигается путем свертывания перчатки в проксимальном направлении. C. Бескровное поле во время операции
Точная корреляция между давлением жгута и нейрососудистым повреждением не установлена, однако применение жгутов на пальце должно быть ограничено 15 мин.
Лигирование швов и различные методы наложения шовного материала отлично позволяют контролировать кровотечение. Встречаются ситуации, когда давление и электрохирургия не могут остановить кровотечение, особенно когда вовлечены сосуды диаметром более 2 мм. Если артерии визуализируются и их нужно пересечь во время операции, лигирование данных сосудов поможет предотвратить чрезмерное кровотечение. На сосуды следует наложить гемостатические зажимы с тонкими наконечниками, а для их лигирования необходимо использовать рассасывающиеся швы (такие как Полиглактин 910).
Эта техника особенно полезна при экстирпации глубоко инфильтрирующих опухолей на губе, виске и в пре-аурикулярных частях щек. Вокруг кровоточащих сосудов, которые трудно визуализируются, может использоваться восьмиобразный или квадратный шов. При медленном просачивании жидкости в крае раны гемостаз может обеспечить однорядный или непрерывный горизонтальный матрасный шов. Другим полезным методом является наложение кисетного шва, чрескожного или подкожно (рис. 4). При утягивании концов шовного материала давление по окружности возникает по мере сжимания центра раны. Это может быть особенно эффективно при больших дефектах волосистой части головы, которые заживают вторичным натяжением.
Рисунок 4. Наложение кисетного шва помогает снизить риск кровотечения. Можно накладывать полипропиленовый шов: A — подкожно с высвобожденной петлей или B — чрескожно
Еще одной полезной техникой в густо васкуляризированной коже волосистой части головы является наложение непрерывного замкнутого шва, который позволяет быстро ушить рану и контролировать кровотечение (рис. 5). Для защиты пересаженных лоскутов кожи обычно используются ватно-марлевые подушечки, они же могут применяться для наложения давления и достижения гемостаза, особенно в областях, которые очень трудно перевязать. Прикрепляющиеся валики используют при наличии открытых ран, заживающих вторичным натяжением, особенно у пациентов с коагулопатиями (рис. 6). Валики могут оставаться на ране в течение 1 нед после операции.
Рисунок 5. Непрерывный замкнутый шов на волосистой части головы позволяет быстро закрыть рану и контролировать кровотечение
Рисунок 6. A. Открытая рана ушной раны, заживающая вторичным натяжением, у пациента с коагулопатией. B. Прикрепленная шелковыми швами ватно-марлевая подушечка служит в качестве компрессионной повязки для контроля кровотечения
4. Электрохирургия. Электрохирургия является одним из наиболее распространенных методов достижения гемостаза в дерматологии. Она заключается в применении электрического тока к тканям. Ткани плохо проводят ток, и это сопротивление приводит к преобразованию электрической энергии в тепловую, которая коагулирует белки и повреждает ткани. Четыре основные разновидности электрохирургии включают в себя электродессикацию, электрофульгурацию, электрокоагуляцию и электросечение. При электродессикации и электрофульгурации используются монотерминальные устройства, их воздействие является достаточным для тромбирования мелких поверхностных сосудов.
Электрокоагуляция и электросечение выполняются на битерминальных устройствах, они вызывают более глубокую абляцию. Поскольку при электрокоагуляции ток проникает более глубоко, она является наилучшим методом достижения гемостаза. Биполярный электрод позволяет току проходить непосредственно между двумя концами электродного пинцета. По сравнению с монополярным электродом окружающие ткани повреждаются в меньшей степени.
Электрокаутеризация не подразумевает поступление тока в ткани, электрическая энергия преобразуется в тепловую внутри устройства, а затем передается в ткани. Этот метод позволяет контролировать минимальные кровотечения и лучше всего подходит для сухого хирургического поля.
Поскольку ток не переносится в ткани пациента, это самый безопасный способ при наличии у пациентов имплантируемых электронных устройств. Электрокоагуляция с биполярным электродом также является безопасным методом.
Важно поддерживать хирургическое поле сухим, так как электрический ток не проходит через кровь. Важно также свести к минимуму количество избыточной обугленной ткани, так как это может привести к воспалению и нарушению заживления ран.
5. Местные гемостатические препараты. Местные гемостатические препараты играют важную роль как в обычных, так и в сложных дерматологических процедурах. Эти препараты можно классифицировать на основе механизма их действия. Их подразделяют на физические или механические, каустические, биологические и физиологические средства. Некоторые препараты индуцируют коагуляцию и преципитацию белка, что приводит к окклюзии мелких кожных сосудов, в то время как другие влияют на более поздние этапы коагуляционного каскада. При выборе местного гемостатического препарата важными моментами являются состояние гемостаза, тканевая реактивность, биоразлагаемость, возможность стерилизации и стоимость.
В табл. 4 приведены доступные на сегодняшний день местные гемостатические препараты. Некоторые из них постоянно используются в дерматологии, в то время как другие имеют очень ограниченное применение.
5.1 Каустические препараты являются одними из наиболее часто используемых продуктов в дерматологии, особенно при проведении небольших процедур. Механизмом действия препаратов данной группы является некроз тканей, который вызывает преципитацию белка, способствует коагуляции тканей и образованию тромбов. Данные гемостатические препараты — недорогие и удобные. Их помещают в рану с помощью марли или ватных палочек. Одним из недостатков является риск возникновения пигментных изменений в месте применения. Субсульфат железа (раствор Монселя) и серебра нитрат могут привести к татуированию кожи вследствие отложения в дерме железа и серебра соответственно. Раствор хлорида алюминия (Drysol), применяемый после поверхностных биопсий, реже оставляет частицы пигмента.
Следует избегать чрезмерно частого применения каустических агентов, поскольку они могут вызывать локализованные воспалительные реакции и препятствуют заживлению ран. Дополнительным преимуществом этих препаратов является их противомикробная активность.
Минеральный цеолит (QuikClot) — новый каустический препарат, который был недавно одобрен правительством и широко используется в полевых условиях. Препарат получают из лавовой породы, он состоит из кремния, алюминия, натрия и магния. Препарат вызывает экзотермическую реакцию в месте нанесения путем быстрого поглощения воды, что локально повышает количество тромбоцитов и факторов свертывания. Это приводит к быстрому свертыванию крови. Старые составы вызывали сильные термические ожоги, однако максимальная температура в ране при нанесении новых препаратов составляет 105°F.
Паста с хлоридом цинка, известная в МХМ, по-прежнему используется в качестве гемостатического агента (Z-квадраты). Как и другие каустические препараты, паста наносится непосредственно на участок кровотечения, и она может вызвать значительный дискомфорт. Из-за противоопухолевых свойств компоненты цинковой пасты используются как гомеопатические средства для лечения рака кожи.
5.2 Биологические физические средства имитируют физиологические медиаторы агрегации тромбоцитов. Они различаются по происхождению (их получают из растений, водорослей, тканей крупного рогатого скота или человека), но механизм действия всех препаратов заключается в формировании матрицы, к которой прикрепляются тромбоциты, что ведет к организации тромба. Эти средства могут быть оставлены в ране, поскольку они полностью поглощаются или метаболизируются за несколько недель, однако существует риск заражения. Данные препараты относительно недорогие, легкодоступные, гибкие и легко наносятся.
Желатин (Gelfoam) представляет собой гигроскопическое вещество, поглощающее воду и жидкость в количествах, превышающих его массу во много раз. Это создает влажную среду, содействующую свертыванию и формированию грануляционной ткани. Желатин лучше всего подходит при просачивании жидкости из мелких сосудов. Для повышения эффективности его объединяют с местными препаратами, такими как субсульфат железа или тромбин. Целлюлоза (Oxycel, Surgicel) представляет собой окисленный растительный продукт в форме сетки, марли, губки или фибриллярных нитей. Материал помещают на раневое ложе и надавливают на него до тех пор, пока кровотечение не прекратится.
Его можно оставить в ране на несколько недель, пока он не рассосется. Из-за антибактериальных свойств целлюлозы уровень инфицирования достаточно низок. Целлюлоза создает среду с низким pH и таким образом инактивирует другие биологически активные местные препараты, такие как тромбин.
Сложный полисахарид, полученный при ферментирующих процессах в культурах микроскопических водорослей, а именно поли-N-ацетилглюкозамин (HemCon, SyvekPatch, Clo-Sur PAD, ChitoSeal), используется при наличии небольших ран, чаще при травмах, в челюстно-лицевой области и после нейрохирургического вмешательства, так как он может остановить значительное артериальное кровотечение. Этот препарат положительно заряжен, к нему притягиваются отрицательно заряженные эритроциты и создают сгусток. Он может вызвать вазоспазм и тем самым усилить гемостаз.
Микрофибриллярный коллаген (Avitene, Instat, Helistat, Helitene, Collastat, Collatene) состоит из истонченных бычьих коллагеновых фибрилл, которые формируют матрицу для адгезии тромбоцитов. Это приводит к инициированию коагуляционного каскада. Данный продукт доступен в форме листов, губок или порошка. Его наносят на раневое ложе с помощью сухих инструментов, а затем применяют давление. Несмотря на свое происхождение, препарат обладает низкой иммуногенностью. Физический гемостатический агент, порошок Pro QR (Biolife), продается без рецепта. Он содержит гидрофильные полимеры и соли калия, которые при нанесении на кровоточащую рану формируют искусственную корочку.
5.3 Физиологические препараты подразделяются на две подгруппы — вазоконстрикторы (эпинефрин, кокаин) и факторы свертывания (тромбин, фибриновый клей, тромбоцитарный гель). Эпинефрин, как обсуждалось ранее, обычно смешивается с инъекционными анестетиками. Его можно нанести местно на раневое ложе с помощью марли или распределить иглой для подкожных инъекций. Как правило, используются концентрации от 1:1000 до 1:1 000 000. При применении эпинефрина тахиаритмии, которые могут привести к летальному исходу, развиваются редко, чаще это наблюдается в результате системного введения.
Кокаин является мощным вазоконстриктором. Он использовался в лечебных целях с 1884 г. Кокаин действует аналогично эпинефрину, активируя адренергические рецепторы кровеносных сосудов. Даже при применении низких доз наблюдаются побочные реакции, такие как тахикардия и гипертензия. Более серьезными осложнениями являются сердечные аритмии, боль в груди, инфаркт миокарда, обморок, инсульт, судороги и смерть. Кокаин доступен в виде 4% и 10% растворов, а также в смеси 0,5% тетракаина, 1:2000 эпинефрина и 11,8% кокаинового геля (ТАС). Этот продукт редко используется в дерматологии, чаще — в отоларингологии и офтальмологии при выполнении процедур на слизистых оболочках.
Производные тромбина (Thrombostat, Thrombin-JMI, FloSeal) облегчают преобразование фибриногена в фибрин. Они усиливают естественные физиологические процессы и на них не развивается воспалительная реакция. Местный тромбин в виде раствора можно наносить на раневое ложе с помощью смоченной марли или в виде спрея либо порошка. Новые составы подразумевают смешивание препарата у постели больного и наличие соответствующих навыков у специалиста. Необходимо избегать введения тромбина в сосуды большего калибра, поскольку системное воздействие может привести к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию или смерти. Бычий тромбин не должен использоваться у пациентов с аллергией на бычьи продукты.
Высокая стоимость данных продуктов не позволяет использовать их повседневно, но они могут быть полезны у пациентов с дисфункцией тромбоцитов.
Фибриновые клеи (Tisseel, Crosseal) получают из криопреципитатов (гомологических или синтетических). Они не стимулируют воспаление или некроз тканей. Как и некоторые из новых препаратов тромбина, они дорогие, и их введение требует навыков специалиста. Клей вводят с использованием двойного шприца. В одном отделении находится фибриноген, фактор XIII, фибронектин и ингибиторы фибринолиза. Второе отделение содержит тромбин и кальция хлорид. Для достижения максимального эффекта необходимо правильно смешать эти два компонента. Препарат начинает действовать в течение 30 с, а сгусток реабсорбируется за 5-10 дней.
В дерматологической хирургии клей используют для улучшения выживаемости трансплантата, особенно в труднодоступных местах с высокой силой сдвига, а также у пациентов с коагулопатиями, такими как гемофилия и болезнь фон Виллебранда.
Тромбоцитарный гель (Vitagel) используется для гемостаза после косметических процедур, таких как липосакция и лазерное омоложение кожи. Он изготовлен из концентрированного бычьего коллагена и тромбоцитов. При нанесении на место кровотечения препарат ускоряет превращение фибриногена в фибрин. Гель имеет преимущество по отношению к фибриновым клеям, оно заключается в уплотнении тромба и усилении регенерации тканей.
5.4 Механические средства. Костный воск используется для остановки кровотечения на обнаженной кости и действует как физический барьер. Он состоит из пчелиного воска и изопропила пальмитата, а также может содержать масло миндаля или салициловые кислоты. Несмотря на то что препарат относительно недорогой, его использование может привести к повышенному риску инфицирования, развитию гранулематозных реакций и ингибированию роста новой ткани. Синтетическая водорастворимая альтернатива костному воску, Ostene, не препятствует остеогенезу и не повышает риск инфицирования.
ЦА (Dermabond, Band-Aid Liquid Bandage) представляют собой клеящиеся полимеры, которые создают адгезию ткани, вызывая физическую или механическую остановку кровотечения. Они обычно используются в чрезвычайных ситуациях для лечения поверхностных ран у детей или у пациентов с когнитивными расстройствами.
6. Послеоперационное лечение. Осложнения в виде кровотечений неизбежны даже в дерматологической хирургии. Лечение кровотечений не заканчивается сразу после процедуры. Не менее важным является послеоперационный период, особенно в течение первых 48 ч, когда может развиться кровотечение. Хирурги-дерматологи должны быть осведомлены о разнообразных видах кровотечений (артериальное кровотечение, гематома) и их потенциальных последствиях (отторжение лоскута, некроз тканей, зияние раны, инфицирование).
Сразу после операции пациенту следует наложить соответствующую компрессионную повязку. Могут использоваться различные виды повязок. Сложенная абсорбирующая марля над неадгезивной повязкой можно закрепить адгезивной лентой. Стоматологические рулоны особенно полезны на небольших хирургических участках. Пристальное внимание следует уделять участкам, на которых была выполнена реконструкция после экстирпации опухоли. Необходимо наложить более обширную повязку для обеспечения давления и иммобилизации, а также избегать сил сдвига непосредственно над самим участком. Ватномарлевые подушечки могут быть прикреплены над трансплантатом, что облегчит его приживление и обеспечит давление.
Пациенты должны получать конкретные письменные инструкции не только в отношении послеоперационного ухода за раной, но и в отношении признаков и симптомов кровотечения. Они должны быть проинструктированы об использовании прямого давления над участками кровотечения или просачивания. Пациентам необходимо предоставить контактный номер для получения дальнейших указаний в случае необходимости. Когда происходят чрезвычайные ситуации, врач должен устранить осложнения. При постоянном кровотечении, не прекращающемся под давлением, пациенту следует обратиться к врачу. Возможно, потребуется вновь открыть хирургическую рану и прижечь или лигировать кровоточащие сосуды. У пациентов с нарушениями коагуляции может потребоваться использование местных гемостатических препаратов.
При развитии гематомы может потребоваться ее эвакуация для устранения источника кровотечения и предотвращения некроза или инфицирования. Растущая гематома в области глаз или на шее может привести к катастрофическому повреждению глаз или сжатию дыхательных путей. Пациенты с нарушениями коагуляции, а также подлежащие обширным процедурам, таким как реконструкция после иссечения рака кожи и липосакция лица и шеи, подвергаются значительно более высокому риску развития кровотечения.
г) Резюме. Для успешного обеспечения гемостаза в дерматологической хирургии недостаточно знать различные методы интраоперационной остановки кровотечения. Пациенты должны быть должным образом обследованы, перед операцией необходимо выявить риски кровотечения и сопутствующие заболевания. Пациенты должны самостоятельно следить за хирургической раной в послеоперационном периоде. На сегодняшний день доступны многочисленные гемостатические препараты, и по мере развития наших знаний и понимания физиологической основы гемостаза продолжают разрабатываться новые средства. Однако специалистам нельзя забывать и о надлежащем выполнении операций.
Видео урок техники гемостаза в ране перевязкой лигатурой
