Терапевтические мероприятия назначаются индивидуально, исходя из морфологии кожных очагов, распределения высыпаний и возраста пациента. Детям грудного возраста, например, могут помочь активные усилия по защите кожи от расчесов и раздражающих факторов в окружающей среде. Свободная хлопчатобумажная одежда с длинными рукавами, закрывающая также стопы, является оптимальным вариантом.
Хотя раньше считалось, что купание и применение мыла ухудшают течение атопического дерматита, все больше данных противоречат этому мнению. Ежедневное плавание и купание летом и через день зимой, а затем обильное применение лубрикантов помогают очистить и увлажнить кожу. Эмоленты подбирают для каждого пациента, так чтобы улучшить комплаентность.
В целом жирные окклюзионные препараты самые безопасные и наиболее эффективные. Однако некоторые пациенты предпочитают менее окклюзионные препараты. Мягкие очищающие средства помогают уменьшить бактериальную колонизацию и риск вторичной инфекции. Их применение должно быть ограничено участками, где наиболее вероятна бактериальная колонизация, такими как паховая и подмышечные области и область пупка. Топические КСП слабой и средней силы действия, например крем и мазь Локоид (в дальнейшем мазь Протопик), особенно полезны в периоды повышенной активности заболевания. Препараты наносят только на самые пораженные участки два раза в день и стараются как можно скорее, но постепенно прекратить аппликации.
Состояние кожи контролируют на признаки избыточного применения кортикостероидных препаратов (КСП), к которым относятся атрофия, утрата пигментации и телеангиэктазии. Сильнодействующие препараты применяют только в случаях особо тяжелого состояния, ограниченно, на небольших участках толстой кожи, такой как на ладонях и подошвах, или же короткими курсами на обширных участках в качестве альтернативы системному лечению КСП.
Высокоэффективными для многих пациентов являются топические нестероидные ингибиторы кальциневрина такролимус (мазь Протопик) и пимекролимус. Эти препараты можно безопасно применять на лице, в области гениталий, молочных желез и паховой области без риска атрофии или изменений пигментации. Их можно сочетать с применением эмолентов (крем Локобейз Рипеа) и топических КСП (Локоид). Допустимы как кратковременные (в течение 3 мес), так и длительные курсы аппликаций (в течение 1 года и дольше).
Применение этих препаратов разрешено только для детей старше двух лет, однако исследования у пациентов показывают их эффективность и безопасность у пациентов, начиная с 3-месячного возраста и до 2 лет. В течение следующих 5 лет появятся данные двух исследований долговременной безопасности этих препаратов, которые спонсируются производителями и одобрены FDA.
Младенческая экзема:
а - у этого ребенка острый мокнущий дерматит на щеках и в области лба.
Очевидно поражение (б) туловища и (в) конечностей в форме эритемы, шелушения и образовавшихся корочек.
Обратите внимание на тяжелое поражение разгибательных поверхностей ног и отсутствие высыпаний в складке ноги
г - обычно область подгузников - это единственная часть кожной поверхности, которая остается непораженной.
В случае тяжелой экземы антигистаминные препараты помогают облегчить зуд. Они особенно полезны перед сном, когда зуд наиболее интенсивный, и облегчить его помогает седативный эффект. Однако у грудных детей и детей до 3-летнего возраста эти препараты следует применять с осторожностью, поскольку возможен парадоксальный эффект возбуждения. После длительной терапии иногда развивается тахифилаксия на применяемый препарат и может возникнуть необходимость его замены на другой. Более того, отсутствуют данные об эффективном подавлении зуда при атопическом дерматите при применении длительно действующих неседативных антигистаминных препаратов.
Вторичные бактериальные инфекции часто ассоциируются с обострением заболевания и могут вызвать обострение атопического дерматита. Такое осложнение требует быстрого вмешательства. При признаках инфекции показаны антибиотики из группы цефалоспоринов и полусинтетические пенициллины или, альтернативно, клиндамицин и эритромицин. При распространенной инфекции может потребоваться парентеральное введение. Локализованные участки импетигинизации можно контролировать местным применением антибиотиков, в частности бацитрацина и мупироцина. При тяжелых диссеминированных инфекциях перед началом терапии антибиотиками в сочетании с кремом Пимафукорт проводят анализ на бактериальную культуру.
Если инфекция не реагирует на антибактериальную терапию, возможно наличие герпетической экземы. У пациентов с диссеминированной первичной инфекцией простого герпеса также резко ухудшается состояние дерматита, нередко в сочетании с повышением температуры, аденопатией, раздражительностью и потерей аппетита. Таким детям необходима агрессивная симптоматическая терапия и немедленная парентеральная антивирусная терапия (ацикловир 5 мг/кг массы тела 3 раза/сут.). К сожалению, пероральный ацикловир плохо абсорбируется в кишечнике у детей. Однако некоторые новые антивирусные препараты, в частности фамцикловир и валацикловира гидрохлорид, обладают лучшей биодоступностью при приеме внутрь. Детские формы этих лекарственных средств не выпускаются, но можно приготовить специальный сироп с валацикловиром самостоятельно по прописи, опубликованной на медицинских веб-сайтах, или на заказ в аптеке.
Суспензия валацикловира для приема внутрь (50 мг/мл)
Ингредиенты: таблетки валацикловира 500 мг №9, основа для суспензии Ora-Plus 45 мл, сироп для суспензии Ora-Sweet qs (сколько потребуется) 90 мл. Инструкция по приготовлению: (1) Растолочь таблетки в ступке и добавить 5 мл стерильной воды. (2) Растереть в однородную пасту. (3) Добавить малыми порциями Ora-Plus. (4) qs (сколько потребуется) добавить до 90 мл Ora-Sweet. (5) Хорошенько взболтать и поставить в холодильник (срок хранения 21 день).
Применение во время острых эпизодов заболевания с образованием везикул и корок компрессов с водопроводной водой три раза в день в течение 15-20 мин, местных лубрикантов, например, вазелина, крема Eucerin®, мази Aquaphor®, крема Aquaphor Mantel® и пероральный прием антибиотиков должны привести к быстрому улучшению. При хроническом заболевании такие меры, как обильные аппликации эмолентов (Локобейз Рипеа), разумное применение топических КСП слабой и средней, например Локоид (Астеллас), силы действия два раза в день, антигистаминные препараты и исключение действия раздражителей окружающей среды, могут дать симптоматическое облегчение.
Метод «намачивания и смазывания» в форме купания или наложения компрессов, после которых наносятся эмоленты, применение на стратегически важных участках полиэтиленовой пленки для окклюзии и ношение длинного герметичного белья или другой закрывающей тело одежды, особенно на ночь, также помогает исключить вспышки заболевания и содействует заживлению хронических изменений кожи. У отдельных детей с тяжелым, хроническим и длительным заболеванием определенную роль может сыграть фототерапия (например, УФ-В, ПУВА) и прием внутрь иммуносупрессивных противовоспалительных препаратов (например, циклоспорина, метотрексата).
Большинство пациентов с хроническим атопическим дерматитом беспокоятся по поводу своего внешнего вида. Поэтому эмоциональная поддержка и консультация психолога являются важными вспомогательными мероприятиями при ведении таких пациентов. Поведенческая психотерапия также может помочь родителям и пациентам справиться с хроническим зудом.
Характерная локализация очагов атопического дерматита в младенческом, детском и взрослом возрасте:
а - младенческом возрасте распространенные очаги могут стать генерализованными, не поражается только область подгузников. Поражение часто сильно выражено в области головы, шеи, а также разгибательных и сгибательных поверхностей
b - в старшем детском возрасте очаги поражают сгибательные (флексорные) поверхности верхних и нижних конечностей, а также шею. При тяжелых обострениях заболевания высыпания приобретают более генерализованный характер
с - у подростков и взрослых высыпания часто ограничены флексорными складками. У некоторых пациентов особенно сильно поражаются кисти или кисти и стопы.
