МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Дерматология:
Дерматология
Основы дерматологии
Опухоли кожи
Болезни волос
Болезни кожи детей
Болезни кожи взрослых
Болезни кожи новорожденного
Болезни ногтей
Инфекции кожи и подкожной клетчатки
Пигментные пятна - меланозы
Родинки - невусы
Книги по дерматологии
Косметология:
Уход за волосами
Уход за лицом
Уход за телом
Уход за ногтями
Косметика и макияж
Советы косметолога
Форум
 
Оглавление темы:
  1. Меланома. Клиника и формы
  2. Инструментальная диагностика меланомы. Дифференциация
  3. Лечение меланомы. Рекомендации

Меланома. Клиника и формы

а) Пример из истории болезни. Женщина 55 лет обратилась к врачу по поводу темного пятна, недавно появившегося у нее возле локтевой ямки. При осмотре выявлено асимметричное пятно размером 10 мм с неправильными границами и различными оттенками пигментации. Результаты глубокой тангенциальной биопсии свидетельствовали о наличии мелапомы in situ. Выполнено удаление новообразования с отступом от края очага до границ резекции 0,5 см. В эллипсовидном углублении после экецизии опухолевых клеток не обнаружено. Прогноз отличный - 100% излечение.

Меланома
Меланома in situ с признаками асимметрии, неровными границами очага и разнообразной пигментацией на руке. Диаметр очага 10 мм

К врачу обратился 73-летний мужчина, супруга которого заметила, что родинка, существующая у него на спине в течение многих лет, стала увеличиваться и кровоточить. Хотя год тому назад врач заверил пациента, что беспокоиться не стоит, его жена настояла на повторной оценке образования. Было проведено эллипсовидное иссечение, удаленная ткань оказалось узловой меланомой с инфильтрацией темного пигмента в подкожно-жировую клетчатку. Данные гистологического исследования: узловая меланома с глубиной инвазии по Бреслау 22 мм и V уровнем инвазии по Кларку. Пациента направили в онкологическое отделение, где была выполнена обширная эксцизия с отступом от края очага до границ резекции 2 см, а также биопсия сторожевого лимфоузла, которая оказалась положительной. В ходе дальнейшей лимфаденэктомии в подмышечной области выявлено четыре пораженных лимфоузла (один справа и три слева). Лимфоузлы слева были черными и увеличенными. Отдаленных метастазов не обнаружено. Стадия заболевания - IIIС, поскольку макроскопически определяется поражение двух и более регионарных лимфоузлов. Пациент направлен на курс лучевой терапии с облучением первичной опухоли и обеих подмышечных областей. Прогноз плохой.

Меланома
73-летний мужчина с кровоточащей «родинкой» на спине. В результтате эллипсовидного иссечения выявлена меланома с глубиной инвазии 22 мм

б) Распространенность (эпидемиология):

• В 2013 г. в нашей стране было зарегистрировано примерно 59940 случаев инвазивной меланомы кожи и дополнительно 48290 случаев меланомы in situ.
• В 2013 г. в нашей стране от метастазирующей меланомы умерло примерно 8110 человек.
• Хотя в 1970-х годах заболеваемость меланомой в нашей стране возросла, с 1990 гг. уровень заболеваемости стабилизировался.
• В одном из исследований было показано, что за пятилетний период заболеваемость меланомой возросла в 2,4 раза, в то время как число биопсий за тот же период также увеличилось в 2,5 раза. Эти данные свидетельствуют не о росте заболеваемости меланомой, а о повышении частоты выявления опухоли.
• Средний возраст пациентов при первичном выявлении меланомы составляет 53 года.
• Меланома является самым распространенным видом рака у женщин в возрасте от 25 до 29 лет.

в) Факторы риска меланомы. Существует связь между солнечным ожогом в раннем возрасте и риском развития меланомы.

К первичным факторам риска возникновения меланомы относятся:
- Изменение вида родинки (самый важный фактор риска).
- Атипичные/диспластические невусы (особенно более 5-10).
- Большое количество обычных невусов (более 100).
- Большие (гигантские) врожденные невусы (диаметром более 20 см у взрослых).
- Анамнез.
- Чувствительность к солнечному излучению/избыточное пребывание на солнце или солнечные ожоги.
- Меланома у родственника первой линии родства.
- Немеланомный рак кожи (базальноклеточная или плоскоклеточная карцинома).
- Мужской пол.
- Возраст старше 50 лет.
- Наличие пигментной ксеродермы или синдрома семейных атипичных невусов и меланомы.
- Светлый фенотип кожи (голубые/зеленые глаза, белокурые/рыжие волосы, светлый цвет лица, чувствительность к солнечному излучению) и солнечный ожог с пузырями в детском и подростковом возрасте.

г) Клиника. Для диагностики меланомы применяется мнемоническое правило ABCDE:
А = Assymetry (асимметрия). Большинство ранних очагов меланомы ассиметричны: линия, проведенная через центр очага, не делит образование на одинаковые половины. Доброкачественные невусы обычно округлые и симметричные.

В = Border (граница). Границы ранних очагов меланомы часто неровные, образования могут иметь фестончатые или зазубренные края. У доброкачественных невусов края очага более гладкие, границы более ровные.

С = Color (цвет). Неравномерность цветовой окраски. Доброкачественные невусы обычно окрашены в один оттенок коричневого цвета, у меланомы часто наблюдается неравномерная пигментация: различные оттенки коричневого, желто-коричневого или черного цвета. По мере развития меланомы могут становиться красными, белыми и синеватыми.

D = Diameter (диаметр). Диаметр очага обычно более или равен 6 мм. Ранние очаги меланомы обычно более крупные, чем большинство невусов (помните, что врожденные невусы нередко бывают крупными).

E = Evolving (эволюция или динамика развития). Любой растущий или изменяющийся очаг должен вызывать подозрение на меланому. Динамические изменения могут затрагивать размер, форму, симптомы (зуд, болезненность), состояние поверхности (особенно кровоточивость) и пигментацию.

• В проспективном контролируемом исследовании при сравнении 460 случаев меланомы и 680 случаев доброкачественных пигментированных опухолей были выявлены значительные расхождения по каждому из критериев ABCDE между меланомами и доброкачественными невусами.

• Чувствительность критериев составила: А - 57%, 15 - 57%, С - 65%, D - 90%, Е - 84%. Специфичность: А - 72%, В -I %, С - 59%, D - 63%, Е - 90%.

• Чувствительность критериев ABCDE изменяется в зависимости от их количества: при оценке двух критериев она достигает 89,3%, трех- 65,5%; специфичное и для двух критериев составляла 65,3%, при трех - 81 %.

• Число положительных критериев было различным при доброкачественных невусах (1,24±1,26) и ме-ланомах (3,53±1,53). К сожалению, статистически значимой разницы между мелапомами и атипичными невусами не обнаружено.

Меланома
Крупный план узловатой меланомы, представленной утолщенным кровоточащим образованием с изъязвлениями
Меланома
Поверхностно распространяющаяся меланома с несколькими оттенками различного цвета и ADCDE-признаками
Меланома
Поверхностно распространяющаяся меланома с участком регрессирования в центре
Меланома
Большая поверхностно распространяющаяся меланома на ноге у 41-летней женщины. Глубина инвазии -0,9 мм, III уровень инвазии по Кларку
Меланома
Поверхностно распространяющаяся меланома возле ареолы, которую можно принять за очаг себорейного кератоза. Обратите внимание на участок регрессирующего пигмента у верхушки очага
Меланома
Поверхностно распространяющаяся меланома с глубиной инвазии 0,25 мм на руке. Обратите внимание на розовую окраску в сочетании с черным эрозивным участком
Меланома
Узловая меланома в области пупка. Эта меланома практически полностью черного цвета
Меланома
Выступающий над поверхностью кожи очаг узловой меланомы значительной толщины на плече у 37-летней женщины, перенесшей многочисленные солнечные ожоги, начиная с детского возраста.
Обратите внимание на различный цвет пигментации в пределах одного узла. Глубина опухолевой инвазии по Бреслау - 8,5 мм, уровень инвазии по Кларку - V.
Исследование сторожевого лимфоузла дало отрицательный результат. Выполнена обширная эксцизия с последующей химиотерапией
Меланома
Лентиго-меланома в виде обширного участка пигментации на лице у пожилого мужчины
Меланома
Лентиго-меланома на кончике носа
Меланома
Акральная лентигинозная меланома на стопе, где она оставалась невыявленной в течение многих лет
Меланома
Подногтевая меланома с гиперпигментацией ногтя и ногтевого ложа у белокожего мужчины

Существует четыре основные формы меланомы. За исключением узловой меланомы, для остальных трех форм характерна фаза радиального роста, при которой отсутствует потенциал метастазирования и которая до инвазии в дерму может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Ниже описаны основные формы меланом:

1. Поверхностно распространяющаяся меланома - самая распространенная форма опухоли, регистрируемая В 70% случаев всех меланом. До инвазии в дерму для этой формы характерен радиальный рост. Первым признаком заболевания является появление плоского пятна или слегка выступа ющей над поверхностью бляшки необычного цвета с неровными краями и близкой к правильной форме. Цвет очагов различный: отмечаются участки желто коричневого, коричневого, черного, красного, синего или белого цвета. Такие очаги нередко появляются на месте невуса. Меланома может возникать на любом участке тела, но у мужчин она чаще всего встречается на туловище, у женщин - на ногах, а на верхней части спины меланома наблюдается у обоих полов. Большинство меланом, обнаруженных у молодых людей, представляет собой поверхностно распространяющуюся форму опухоли.

2. Узловая меланома встречается в 15-30% случаев. На момент установления диагноза она обычно инвазивная, ее злокачественный характер распознается по выступающему узлу. Цвет чаще всего черный, но иногда отмечается синий, серый, белый, коричневый, смугло-желтый, красный цвет, либо его полное отсутствовие.

3. Лентиго-меланома наблюдается в 4-15% случаев кожных меланом. Она похожа на поверхностно распространяющуюся меланому и выглядит как плоский или слегка выступающий над поверхностью пятнистый, светло-коричневый, коричневый или темно-коричневый очаг пигментации кожи. Такая форма меланомы чаще всего выявляется у пожилых людей. Она развивается на участках, постоянно подверженных воздействию солнечного излучения: па поврежденной коже лица, ушных раковин, рук и верхней части туловища. Средний возраст начала заболевания составляет 65 лет, опухоль медленно растет в течение 5-20 лет. Злокачественное лентиго трансформируется в меланому примерно в 5% случаев. Этот предраковый очаг in situ обычно более 3 мм в диаметре и существует до трансформации не менее 10-15 лет.

4. Акральная лентигинозная меланома - наиболее редкая форма меланомы (2-8% случаев меланомы у лиц с белой кожей; 29-72% случаев мелапомы у лиц с темной кожей). Она развивается под ногтевой пластинкой, на ладонях или подошвах. Из-за позднего установления диагноза эта форма связана с худшим прогнозом. Подногтевая меланома может проявляться как диффузное изменение окраски ногтя или продольная пигментированная полоска в пределах ногтевой пластинки. Когда подногтевой пигмент распространяется на проксимальный или латеральный ногтевой валик, возникает так называемый симптом Гетчинсона, с большой вероятностью указывающий на акральную лентигинозную меланому.

К более редким формам меланомы относятся:

Амеланотическая меланома (менее 5% случаев всех меланом) лишена пигментации и представляет собой очаг розового или телесного цвета, часто имитирующий базальноклеточпую/плоскоклеточную карциному, или разрушенный волосяной фолликул. Амеланотическая меланома является либо разновидностью узловой меланомы, либо метастазом меланомы в кожу и развивается в результате неспособности мало-дифферепцированных раковых клеток синтезировать меланиновый пигмент.

• Другие редкие варианты меланомы включают:
1) десмопластическую/нейротропную меланому,
2) (лентигинозную) меланому слизистых оболочек,
3) злокачественный голубой иевус и
4) меланому, разни вающуюся в гигантском врожденном невусе.

д) Типичная локализация на теле. Наиболее часто меланома встречается на туловище у белокожих мужчин и на голенях и спине у белокожих женщин. У лиц афроамериканского, азиатского и латиноамериканского происхождения самой распространенной локализацией меланомы являются подошвенная поверхность, подногтевая область, ладонная поверхность и слизистые оболочки.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 5.4.2021

- Также рекомендуем "Инструментальная диагностика меланомы. Дифференциация"

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.