Лечение актинического кератоза и болезни Боуэна. Рекомендации
а) Лечение актинического кератоза:
• В легких случаях актинического кератоза (АК) целесообразно не проводить никакой терапии или применять смягчающее средство (эмолент).
• От возникновения новых очагов актинического кератоза (АК) предохраняет нанесение солнцезащитных препаратов два раза в день в течение 7 месяцев.
• При актиническом кератозе (АК) чаще всего применяется криовоздействие. Проведенный мета-анализ продемонстрировал 97,0% степень излечепности в течение двух месяцев с 2,1% рецидивов в год.
• Лечение актинического кератоза (АК) жидким азотом с заморозкой I мм кожи вокруг очага привело к полной деструкции в 39% случаев при воздействии в течение менее пяти секунд, в 69% - при воздействии более пяти секунд и в 83% -при заморозке в течение более 20 секунд, однако при этом значительно чаще наблюдалась остаточная гипопигментация. Длительность воздействия зависит от размера и толщины очага и определяется временем, необходимым для деструкции образования и достаточным, чтобы избежать гипопигментации и рубцевания.
• В случае множественных очагов актинического кератоза (АК) на лице, волосистой части кожи головы, на предплечьях и кистях местно применяются 5-фторурацил (5-ФУ), имиквимод или диклофенак.
• Крем 5-фторурацила, нанесенный два раза в день в течение 3—6 недель, эффективно способствовал разрешению большинства очагов актинического кератоза (АК) в период до 12 месяцев. Из-за болезненности часто применяются менее агрессивные схемы, которые также могут быть эффективными, но их оценка пока еще не завершена.
• Гель диклофенак применялся в легких случаях актинического кератоза (АК) два раза в день в течение 10-12 недель с умеренным эффектом и лучшей переносимостью. Однако данных о продолжительности благоприятного эффекта пока недостаточно. В одном из исследований гель 3% диклофенак был так же эффективен, как крем 5-фтору-рацил в случаях возникновения очагов актинического кератоза (АК) на лице и волосистой части кожи головы, при этом диклофенак вызвал более слабую воспалительную реакцию.
• Крем имиквимод 5% оказался эффективным после 16-недельного курса лечения, но последующее наблюдение велось только в течение восьми недель. По стоимости он в 19 раз дороже 5-фторурацила. Побочные эффекты у обоих препаратов сходны.
• Мета анализ сравнения имиквимода и 5-фторурацила выявил следующие средние величины полного разрешения очагов актинического кератоза (АК) для каждого из препаратов: 5-фторурацил 52+/- 18% и имиквимод 70+/- 12%.
• Местное применение имиквимода в течение 12-16 педель приводило к полному разрешению актинического кератоза (АК) у 50% пациентов по сравнению с 5% у испытуемых, получавших только вещество-основу [NNT (количество нацистов, которых необходимо лечить для предотвращения одного неблагоприятного исхода) = 2,2]. Побочные эффекты включали эритему (27%), образование струпа или корки (21%), пластинчатое шелушение (9%) и эрозии (6%). [NNH (количество пациентов, которым проводится лечение с неблагоприятным эффектом у одного из них) = 23,2 - 5,9].
• Местное применение третиноина оказывает определенный эффект с частичным разрешением очагов на лице, но для достижения оптимального результата лечение должно проводиться в течение почти одного года.
• В сравнительных исследованиях криохирургия была эффективнее фотодинамической терапии для 75% очагов. Криовоздействие имеет преимущества при наличии толстых очагов, но может оставлять рубцы.
• Фотодинамическая терапия эффективна для 91% очагов актинического кератоза (АК) с неизменно хорошим косметическим результатом. Этот метод особенно подходит для поверхностных и сливающихся очагов актинического кератоза (АК), но он намного дороже большинства других методов лечения. Фотодинамическая терапия особенно ценна в случае многочисленных очагов актинического кератоза (АК) или при локализации очагов в тех местах, где они плохо разрешаются, например, на голени.
Криотерапия крупного очага актинического кератоза. Отмечены внешние края с границей безопасности 1-2 мм
Гиперемированные и покрытые корками очаги актинического кератоза при местном применении 5-фторурацила два раза в день
Лицо пациента, представленного на рисунке выше, через несколько месяцев после завершения курса 5-фторурацила
Кюретаж очага болезни Боуэна на голени. Проводится три цикла: каждый цикл начинается с кюретажа и заканчивается электродесикацией
Электродесикация очага болезни Боуэна на той же голени. Три цикла были проведены для завершения процедуры
б) Лечение болезни Боуэна:
• Риск трансформации в инвазивный рак составляет около 3%. Этот риск наиболее высок при болезни Боуэна в области гениталий, особенно при перианальной локализации. Высокий риск рецидива, включая поздний рецидив, является характерной особенностью перианальной болезни Боуэна, поэтому в таких случаях рекомендуется длительное наблюдение.
• Имеются достоверные данные о пользе применения 5-фторурацила. Этот метод более практичен, чем хирургический, особенно на участках с низким потенциалом заживления, у некоторых пациентов с множественными очагами этот препарат используется преимущественно для контроля над заболеванием.
• При болезни Боуэна в случаях более обширных очагов или на участках с трудным или плохим заживлением может использоваться местный имиквимод. Однако это довольно дорогой препарат, и оптимальную схему лечения еще предстоит определить.
• В одном проспективном исследовании указывалось на преимущества кюретажа и электродесикации по сравнению с криотерапией при лечении болезни Боуэна, особенно при очагах на голени. Кюретаж помогал достичь значительно более короткого времени заживления, меньшей болезненности и меньшего количества осложнений, а также более низкой частоты рецидивов по сравнению с криотерапией.
в) Консультирование врачом пациента. Пациенты должны понимать, что их заболевание развивается в результате кумулятивного воздействия солнца и, следовательно, им необходимо избегать дальнейшей инсоляции, чтобы свести к минимуму вероятность появления новых предраковых очагов и их озлокачествления. Повреждение солнцем обычно происходит в детском и раннем взрослом возрасте, поэтому, вероятно, очаги будут продолжать появляться даже при последующей защите от воздействия солнечного излучения. Пациентам рекомендуется регулярно самостоятельно осматривать свою кожу.
При любом методе местного лечения актинического кератоза (АК) и болезни Боуэна внешний вид очагов вначале ухудшается и лишь спустя некоторое время начинает улучшаться. Лечение 5-фторурацилом часто проводится в комбинации с местными кортикостероидами, которые применяются после завершения лечения, чтобы свести к минимуму симптомы воспаления.
г) Наблюдение пациента врачом. Чтобы определить появление новых предраковых и раковых очагов кожу пациента необходимо осматривать каждые 6-12 месяцев.
д) Список использованной литературы:
1. Anwar J,Wrone DA, Kimyai-Asadi A, Alam M. The development of actinic keratosis into invasive squamous cell carcinoma: Evidence and evolving classification schemes. Clin Dermatol. 2004;22:189-196.
2. Zouboulis CC, Rohrs H. Cryosurgical treatment of actinic keratoses and evidence-based review. Hautarzt. 2005;56:353-358.
3. Thai KE, Fergin P, Freeman M, et al. A prospective study of the use of cryosurgery for the treatment of actinic keratoses. Int J Dermatol. 2004;43:687-692.
4. Gupta AK, Davey V, McPhail H. Evaluation of the effectiveness of imiquimod and 5-fluorouracil for the treatment of actinic keratosis: Critical review and meta-analysis of efficacy studies. J Cutan Med Surg. 2005;9(5):209-214.
5. Hadley G, Derry S, Moore RA. Imiquimod for actinic keratosis: Systematic review and meta-analysis. J Invest Dermatol. 2006;126:1251-1255.
