а) Пример из истории болезни. К врачу обратились родители 18-месячного младенца, которые, живя в Центральной Америке, навещали вместе с ним родственников в Сан-Антонио (США). У мальчика наблюдаются трехдневная лихорадка, недомогание, конъюнктивит, острый ринит и кашель. Примерно за две недели до заболевания он контактировал с ребенком, имевшим сходные симптомы. За день до обращения к врачу у пациента появилась пятнисто-папулезная сыпь, бледнеющая при нажатии. Карты прививок у родителей не оказалось, но по утверждению матери последний раз ее сына вакцинировали в возрасте одного года. Пациенту поставлен диагноз кори и проведены необходимые поддерживающие мероприятия.
Типичные высыпания кори, начавшиеся на лице и принявшие сливной характер
Типичная коревая сыпь на туловище
б) Распространенность (эпидемиология):
• Последняя крупная эпидемия в Соединенных Штатах зарегистрирована в 1989-1990 гг., что послужило причиной изменения стратегии иммунизации в 1991 г., так что теперь все дети до поступления в детский сад получают две противокоревые вакцины MMR.
• Эта практика прервала передачу вируса кори в США к 1993 Г. и уменьшила заболеваемость корью до исторически низкого уровня (менее пяти случаев на 1 млн человек) в 1997-1999 гт.
• Ежегодно в мире регистрируется 30 млн случаев кори, большинство из которых приходится на Африку. В 1998 г. количество случаев кори на 100000 человек по данным Всемирной Организации Здравоохранения составило 1,6 в Америке, 8,2 в Европе, 11,1 в Восточном Средиземноморье, 4,2 в Юго-Восточной Азии, 5,0 в западной части Тихоокеанского бассейна и 61,7 в Африке.
в) Этиология (причины), патогенез (патология):
• Корь вызывается вирусом кори из семейства Paramyxoviridae, рода Morbillivirus (отсюда название морбилиформная сыпь).
• Заболевание острозаразное, передается воздушно-капельным путем и часто вызывает эпидемии.
• Классическая коревая инфекция начинается с инкубационного периода, который обычно протекает бессимптомно и длится от 10 до 14 дней. Он начинается после попадания вируса в слизистую оболочку дыхательных путей и его местной репликации. Затем инфекция попадает в регионарные лимфоузлы и через кровоток распространяется по всему организму.
• Продромальный период начинается с появления системных симптомов, включая лихорадку, недомогание, анорексию, конъюнктивит, острый ринит и кашель. Респираторные симптомы вызываются воспалением слизистой оболочки вследствие попадания вирусной инфекции в эпителиальные клетки. У пациентов могут развиться пятна Коплика, представляющие собой маленькие беловатые, сероватые или голубоватые папулы с эритематозным основанием. Такие папулы развиваются на слизистой оболочке щек, обычно возле моляров. Продромальный период длится обычно 2-3 дня.
Корь
• Классическая коревая сыпь представляет собой пятнисто-папулезные высыпания, бледнеющие при нажатии. Клиническое улучшение симптомов обычно происходит в течение двух дней. 3-4 дня спустя после первого появления сыпи она начинает бледнеть и приобретает коричневатый оттенок, затем развивается мелкое шелушение. Кашель может сохраняться до двух недель.
• Лихорадка после третьего дня высыпаний указывает на связанное с корью осложнение.
• Считается, что после заболевания корью в большинстве случаев развивается пожизненный иммунитет. Повторное заболевание наблюдается крайне редко.
• Атипичная корь - вариант заболевания, развивающегося у ранее вакцинированных лип,. Через 7-14 дней после заражения вирусом у больных начинается лихорадка и головная боль с сухим кашлем и болью в грудной клетке, вызванная плевритом. Через 2-3 дня развивается сыпь, распространяющаяся от конечностей на туловище. Сыпь может быть везикулезной, петехиалыюй, пурпурозной или уртикарной. У пациентов может возникать расстройство дыхания, периферический отек, гепатоспленомегалия, парестезии или гиперестезия.
• У лиц с неадекватными уровнями противокоревых антител вирус кори может вызвать ряд клинических синдромов с классической картиной детской болезни или менее интенсивной формой заболевания.
• При иммунодефицитных состояниях инфекция, вызванная вирусом кори, может привести к более тяжелому заболеванию, в том числе лимфадепопатии, спленомегалии, ларинготрахеобронхиту (крупу), гигантоклеточпой пневмонии и энцефалиту с включением телец кори. Эта форма развивается у очень пожилых или очень юных пациентов, а также у лиц с дефицитом витамина А и беременных женщин.
• Могут наблюдаться постинфекциоппые невралгические синдромы. Постинфекционный энцефаломиелит приводит к демиелинизации, которая проявляется в период выздоровления и связана с постинфекционным аутоиммунным ответом. Основные проявления - лихорадка, головная боль, ригидность шеи, атаксия, изменения психического статуса и эпилептические припадки. При анализе спинномозговой жидкости выявляются лимфоцитоз и гиперпротеинемия. Уровень смертности при постинфекционном энцефаломиелите составляет 10-20%, характерны остаточные неврологические нарушения.
• Подострый склерозирующий панэнцефалит представляет собой прогрессирующее фатальное дегенеративное неврологическое заболевание, которое может быть проявлением персистирующей инфекции центральной нервной системы, вызванной одной из разновидностей вируса. Оно обычно развивается у пациентов моложе 20 лет через 7-10 лет после заболевания обычной корью. У пациентов наблюдаются неврологические симптомы, миоклонус, деменция и иногда вялость или декортикальная ригидность.
• В регионах, где проводится вакцинация, корь при беременности встречается редко. У беременных с корью чаще случаются преждевременные роды, но достоверных данных о тератогенном влиянии не получено.
