а) Фототерапия псориаза:
• Показана в случаях обширного и распространенного заболевания (псориаз считается распространенным, если количество очагов не удается легко подсчитать сразу), а также при отсутствии реакции псориаза на местную терапию.
• Ультрафиолет В узкополосного спектра действия является более эффективным, чем широкополосный ультрафиолет В и приближается по эффективности к ПУВА-терапии (псорален плюс ультрафиолет А) для лечения псориаза у пациентов с типом кожи I-III.
• Прогностические факторы, указывающие на то, какие из типов псориаза более чувствительны к ультрафиолету В узкополоспого спектра действия, в настоящее время не определены.
• 63-80% пациентов с псориазом после курса узкополосного ультрафиолета В избавляются от бляшек, причем количество рецидивов такое же, как и после ПУВА-терапии.
• Отсутствие необходимости в применении псоралена и удобство процедуры делает узкополосный ультрафиолет В фототерапевтическим методом первого выбора с ПУВА-терапией в резерве (при отсутствии эффекта).
• В одном из исследований предварительная терапия метотрексатом (15 мг в неделю в три приема) позволила добиться разрешения псориаза за меньшее коли чес гво сеансов фототерапии, чем в случаях назначения только фототерапии.
Псориаз
б) Системная терапия псориаза:
• Когда местные препараты и фототерапия не дают результатов, следующим этапом служит применение системных и биологических препаратов.
• Эти препараты являются особенно ценными для пациентов с псориатическим артритом и кожными симптомами, причем курс лечения должен начинаться как можно раньше.
• При псориазе не следует использован, системные кортикостероидные препараты. Можно спровоцировать пустулезные обострения заболевания, и эти вспышки станут роковыми.
• Метотрексат, циклоспорин и пероральные ретиноиды могут послужить причиной врожденных дефектов, поэтому терапия этими препаратами должна сопровождаться соответствующими рекомендациями, контрацепцией и тестами.
• Метотрексат (перорально): 5-15 мг в неделю в зависимости от ответной реакции на терапию и побочных эффектов. Перед лечением следует выполнить лабораторные исследования, включающие серологические тесты на вирусный гепатит В и С, Необходимы также общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, тесты функции печени, биохимический анализ крови, и периодически - общий анализ мочи. Для предупреждения возможных побочных эффектов метотрексата пациентам необходимо принимать фолиевую кислоту по 1 г в день. По мере того, как кумулятивная доза метотрексата приближается к 1,5 г, пациента можно перевести на другой препарат, чтобы избежать биопсии печени. Существенной разницы эффективности метотрексата и циклоспорина при лечении псориаза средней и тяжелой степени в одном из исследований выявлено не было. Во время приема метотрексата и минимум 3 месяца спустя после терапии, как мужчины, так и женщины должны использовать надежные методы контрацепции.
• Циклоспорин (перорально): 1,25 mi/кг в день при тяжелом псориазе оказывает значительно больший эффект, чем плацебо. Повышение уровня креатинина в сыворотке крови, которое потребовало вмешательства, наблюдалось в 3,4% циклов лечения циклоспорином; дозы 2,5 и 5 мг/кг в день оказались значительно эффективнее применения этритината. Циклоспорин может использоваться для продолжительной терапии пациентов с тяжелым псориазом на протяжении не более двух лет.
• Пероральные ретиноиды: ацитретин (сориатен) сильно действующий системный ретиноид, который применяется для лечения псориаза. Низкая доза ацитретина (25 мг/день) переносится лучше, при этом наблюдается меньшее количество побочных эффектов и меньше отклонений в лабораторных тестах, чем при дозировке 50 мг/день. Женщинам в детородном возрасте применения этого препарата лучше избегать.
Псориаз
в) Биологические препараты для лечения псориаза:
• Перед началом терапии следует провести кожный тест на туберкулез, поскольку биологические препараты могут реактивировать скрытый (латентный) туберкулез.
• Этанерцепт (подкожно): для взрослых дозировка составляет 50 мг два раза в неделю в течение трех месяцев, затем 50 мг еженедельно. Этот препарат особенно эффективен у пациентов с псориатическим артритом, а также с вульгарным псориазом.
• Другие биологические препараты включают алефацепт (внутримышечно или внутривенно капельно), эфализумаб (подкожно), инфликсимаб (внутривенная двух- или трехчасовая инфузия). Все указанные препараты могут быть полезны, однако при их применении повышается риск развития тяжелых инфекций5.
• Экспертной группой европейских дерматологов разработаны рекомендации по применению этанерцепта при псориазе. Пациентам рекомендуется начальная доза 50 мг два раза в неделю до достижения ремиссии (максимум 24 недели). До начала лечения должны быть исключены такие противопоказания как инфекции или злокачественные опухоли (в течение 5 лет).
• Хотя биологические препараты очень дорогие, их иногда оплачивают страховые компании, кроме того, имеются программы помощи пациентам с ограниченными ресурсами, не имеющими страховки.
г) Метотрексат по сравнению с биологическими препаратами при псориазе:
• Метотрексат - недорогое лекарственное средство с более чем 40-летней историей применения и с известным потенциалом гепатотоксичности, что требует биопсии печени после двух или трех лет лечения (1,5 г) для оценки состояния органа.
• Новые биологические препараты являются синтезированными белками с более безопасным профилем по сравнению с метотрексатом, однако они очень дороги и требуют парентерального введения. Биологические препараты обладают дополнительным преимуществом продолжительной ремиссии. Тем не менее, они не лишены побочных эффектов, некоторые из которых, хотя и редкие, остаются довольно опасными.
д) Особенности лечения отдельных форм псориаза:
1. Особенности лечения бляшечного псориаза. Бляшечный псориаз легкой и средней степени тяжести: клобетазол два раза в день в течение двух недель. Зачем клобетазол назначается два раза в день только по выходным, а кальципотриен два раза в день в будние дни.
Тяжелая степень бляшечного псориаза: в систематизированном обзоре приведены данные 665 исследований, касающихся лечения тяжелого бляшечного псориаза. При фотохимиотерапии был достигнут самый высокий уровень клинической ремиссии (70% [6947/9925]) и значительное улучшение (83% [8238/9925]), далее следовало лечение ультрафиолетом В (67,9% [620/913]) и терапия циклоспорином (64% [ 1030/1609]). На экспертном совещании, посвященном данным анализа, была рекомендована следующая последовательность методов лечения: УФ-В, фотохимиотерапия (ПУВА), метотрексат, ацитретин и циклоспорин.
2. Особенности лечения псориаза волосистой части головы. Исследование эффективности двух препаратов на разных участках головы у одного испытуемого с псориазом волосистой части кожи головы разницы между производным витамина D и сильнодействующим стероидом не выявило. Применение генерического раствора флюоципонида при ежедневном нанесении на волосистую часть кожи головы является эффективным и доступным средством лечения. Ежедневное нанесение кальципотриена также помогает, однако этот метод более дорогой. Как увлажняющее и устраняющее чешуйки средство может использоваться минеральное масло. Шампуни с дегтем и/или салициловой кислотой помогают растворить и смыть часть чешуек.
3. Особенности лечения каплевидного псориаза. Фототерапия (с дегтем или без него) или фотохимиотерапия; местные виды терапии; системное лечение при необходимости. Несмотря на то, что пациентам с каплевидным псориазом часто рекомендуются антибиотики и тонзилэктомия, убедительные доказательства пользы этих мероприятий отсутствуют.
Псориаз
4. Особенности лечения инверсного псориаза. При инверсном псориазе могут применяться местные стероиды высокой степени фармакологической активности, несмотря на то, что изменения локализуются в складках кожи. Единственной альтернативой служит местное применение такролимуса перед сном в качестве монотерапии или в комбинации с местным сильнодействующим стероидом по утрам.
5. Особенности лечения ладнно-подошвенного псориаза. При легкой степени тяжести заболевания можно начать с местного лечения, как при бляшечном псориазе. В случаях средней и тяжелой степени заболевания может потребоваться системная терапия, например, пероральный прием ацитретина или подкожное введение эфализумаба (Раптива).
6. Особенности лечения генерализованного псориаза. Терапевтические рекомендации включают госпитализацию для постоянного контроля и устранения дегидратации, а также лечение циклоспорином, метотрексатом, пероральными ретиноидами, фототерапию или фотохимиотерапию.
7. Особенности лечения пустулезного псориаза. Применяются пероральпые ретиноиды, такие как изотретиноин или ацитретин (зависит от пола и возраста пациента), метотрексат, циклоспорин, фототерапия, при необходимости проводится госпитализация.
е) Консультирование врачом пациента. Несмотря на то, что псориаз - хроническое неизлечимое заболевание, существует множество методов его контроля. Поэтому пациенты должны постоянно наблюдаться лечащим врачом или дерматологом, чтобы контролировать свое заболевание с максимальным сохранением качества жизни.
ж) Наблюдение пациента врачом. Некоторые виды терапии требуют пристального наблюдения пациента. К ним относятся лечение цитотоксическими и биологическими препаратами и светотерапия. Если псориаз хорошо поддается контролю с помощью местных препаратов, частого наблюдения не требуется.
з) Список использованной литературы:
1. Lui Н, Mamelak A. Plaque Psoriasis. emedicine.com/derm/topic365.htm. Accessed February 1, 2007.
2. Lee MR, Cooper AJ. Immunopathogenesis of psoriasis. Australas J Dermatol. 2006;47:151-159.
3. Callen JP, Krueger GG, Lebwohl M, et al. AAD consensus statement on psoriasis therapies. J Am Acad Dermatol. 2003;49:897-899.
4. Afifi T, de GG, Huang C, Zhou Y. Topical therapies for psoriasis:Evidence-based review. Can Fam Physician. 2005;51:519-525.
5. Nast A, Kopp I, Augustin M, et al. German evidence-based guidelines for the treatment of Psoriasis vulgaris (short version). Arch Dermatol Res. 2007;299:111-138.
6. Mason J, Mason AR, Cork MJ.Topical preparations for the treatment of psoriasis: A systematic review. Br J Dermatol. 2002;146:351-364.
7. Brune A, Miller DW, Lin P, Cotrim-Russi D, Paller AS. Tacrolimus ointment is effective for psoriasis on the face and intertriginous areas in pediatric patients. Pediatr Dermatol. 2007;24:76-80.
8. Martin EG, Sanchez RM, Herrera AE, Umbert MP. Topical tacrolimus for the treatment of psoriasis on the face, genitalia, intertriginous areas and corporal plaques. I Drugs Dermatol. 2006;5:334-336.
9. Lebwohl M, Freeman AK, Chapman MS, Feldman SR, Hartle JE, Henning A.Tacrolimus ointment is effective for facial and intertriginous psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2004;51:723-730.
10. Ibbotson SH, Bilsland D, Cox NH, et al. An update and guidance on narrowband ultraviolet В phototherapy: A British Photodermatology Group Workshop Report. Br J Dermatol. 2004;151:283-297.
11. Asawanonda P, Nateetongrungsak Y. Methotrexate plus narrowband UVB phototherapy versus narrowband UVB phototherapy alone in the treatment of plaque-type psoriasis: A randomized, placebo-controlled study. J Am Acad Dermatol. 2006;54:1013-1018.
12. Saporito FC, Menter MA. Methotrexate and psoriasis in the era of new biologic agents. J Am Acad Dermatol. 2004;50:301-309.
13. Heydendael VM, Spuls PI, Opmeer BC, et al. Methotrexate versus cyclosporine in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis. N Engl J Med. 2003;349:658-665.
14. Faerber L, Braeutigam M.Weidinger G, et al. Cyclosporine in severe psoriasis. Results of a meta-analysis in 579 patients. Am I Clin Dermatol. 2001;2:41-47.
15. Pearce DJ, Klinger S, Ziel KK, Murad EJ, Rowell R, Feldman SR. Low-dose acitretin is associated with fewer adverse events than high-dose acitretin in the treatment of psoriasis. Arch Dermatol. 2006;142:1000-1004.
16. Boehncke WH, Brasie RA, Barker J, et al. Recommendations for the use of etanercept in psoriasis: A European dermatology expert group consensus. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20: 988-998.
17. Spuls PI, Bossuyt PM, van Everdingen JJ, Witkamp L, Bos JD.The development of practice guidelines for the treatment of severe plaque form psoriasis. Arch Dermatol. 1998;134:1591-1596.
18. Owen CM, Chalmers RJ, O’Sullivan T, Griffiths CE. A systematic review of antistreptococcal interventions for guttate and chronic plaque psoriasis. Br I Dermatol. 2001;145:886-890.
