Дермоскопия позволяет врачу увидеть структуры, расположенные глубже рогового слоя. Проанализировать состояние этих структур при обычном осмотре, без помощи дермоскопии, невозможно. Наличие или отсутствие специфических дермоскопических структур, их локализация и распределение помогает установить диагноз или хотя бы сузить спектр дифференциального диагноза.
Дермоскопический диагноз базируется на двухступенчатом алгоритме. На первом этапе необходимо определить, имеет ли исследуемый очаг меланоцитарную природу. Если это предположение подтверждается, следует перейти ко второму алгоритмическому этапу. На этом этапе необходимо выяснить, является ли очаг доброкачественным невусом или меланомой.
Однако если на первом этапе никаких признаков меланоцитарного очага не обнаруживается, следует решить, не удовлетворяет ли данный очаг критериям базальноклеточной карциномы, себорейного кератоза, гемангиомы или дерматофибромы. Если исследуемый очаг не имеет никаких общих черт с вышеупомянутыми очагами, он считается неспецифическим или нехарактерным. Индекс подозрения для всех неспецифических очагов остается высоким, поскольку амеланотическая меланома может проявляться в виде полностью бесструктурного очага. В бесструктурных очагах иногда все же отмечаются кровеносные сосуды, и проводя морфологический анализ их структуры можно сузить спектр дифференциального диагноза.
За исключением рисунка 17, все дермоскопические изображения получены с помощью контактного неполяризованного дермоскона. Изображение очага на рисунке 17 получено с помощью поляризованного дермоскопа.
Рисунок 2. Этот очаг характеризуется типичной и негативной сеткой. Наличие сетки указывает на меланоцитарную природу очага.
Рисунок 3. В этом очаге отмечается скопление глобул. Наличие глобул указывает на меланоцитарную природу очага.
Этап 1:
• Меланоцитарный очаг обычно имеет одну из следующих структур:
о Сетка (рис. 2)
о Полосы или псевдоподии
о Скопления глобул (рис. 3)
• Меланоцитарные очаги могут быть также совершенно бесструктурными. Поэтому в дифференциальный диагноз бесструктурного очага всегда следует включать меланому (рис. 5).
Этап 2:
• Если установлена меланоцитарная природа очага, следует решить, является ли очаг доброкачественным невусом или меланомой.
• Для невусов обычно характерна одна из следующих картин: диффузная или пятнистая сетка (рис. 6 и 7), периферическая сетка с центральным гипопигментированным (рис. 8) или гиперпигментированным участком (рис. 9), периферическая сетка с глобулами в центре (рис. 11) или периферические глобулы с сеткой в центре (рис. 12).
Картина меланомы при дермоскопии отличается от картины доброкачественных очагов, описанных выше. Кроме того, меланомные структуры часто распределены асимметрично. Для большинства меланом характерны одна или несколько специфических структур.
Рисунок 4. Этот очаг характеризуется наличием полосок/псевдоподий. Такая структура помогает идентифицировать меланоцитарную природу очага. Кроме того, в очаге наблюдается сетка, которая служит еще одной специфической меланоцитарной структурой. В дополнение к этому в очаге имеются бесструктурные пятна.
Рисунок 5. В этом очаге нет ни одной структуры, которые обычно наблюдаются в меланоцитарных очагах (например, сетки, полосок, глобул). Здесь также отсутствуют признаки базальноклеточной карциномы, себорейного кератоза, дерматофибромы или гемангиомы. Таким образом -это неспецифический очаг. Однако в очаге наблюдается много извилистых кровеносных сосудов, что может быть признаком неоангиогенеза. При наличии таких очагов также не следует исключать диагноз меланомы.
Рисунок 6.
Рисунок 7.
Рисунок 8.
Рисунок 9.
Рисунок 10.
Рисунок 11.
Рисунок 12.
Рисунок 13.
Рисунок 14.
Рисунок 15.
Рисунок 16. Изображение на рисунке получено с помощью контактного неполяризованного дермоскопа.
Рисунок 17. Тот же очаг, что и на предыдущем слайде. Однако этот снимок сделан методом поляризованной дермоскопии. Поляризованный свет позволяет обнаружить структуры, напоминающие кокон (блестящие белые звездчатые полоски), которые видны внутри пунктирного эллипса.
а) Специфические структуры меланомы:
• Атипичная сетка (рис. 4 и 14)
• Полоски (рис. 4)
• Негативная сетка (рис. 2)
• Структуры, напоминающие кокон (рис. 17)
• Атипичные точки и/или глобулы (рис. 14-16)
• Пятно, смещенное от центра к периферии (рис. 4)
• Голубовато-белая вуаль над возвышающимся участком (рис. 14)
• Атипичные кровеносные сосуды (рис. 5 и 6).
• Если очаг не имеет меланоцитарной природы, необходимо искать структуры, которые наблюдаются при:
о Базальноклеточной карциноме
о Себорейном кератозе
о Дерматофиброме
о Гемангиоме
Рисунок 18.
Рисунок 19.
б) Специфические структуры базальноклеточной карциномы:
• Голубовато- серые овальные гнезда/глобулы
• Структуры, напоминающие лист дерева
• Структуры по типу колеса со спицами
• Разветвляющиеся телеангиэктазии
• Блестящие белые участки
Рисунок 20.
Рисунок 21.
в) Специфические структуры себорейного кератоза:
• Кисты, напоминающие милии
• Отверстия по типу комедонов
• Трещины и бороздки, формирующие извилистые (церебриформные) структуры
• Структуры, напоминающие отпечаток расплющенного пальца
• Четкая граница
• Структуры по типу отпечатков пальцев
• «Изъеденные молью» границы
• Сосуды в виде шпилек с белым ободком.
Рисунок 22.
Рисунок 23.
г) Специфические структуры дерматофибромы:
• Тонкая мелкая сеточка по периферии
• Центральный участок по типу рубца
• Кровеносные сосуды на участке, напоминающем рубец
• Кольцевидные глобулярные структуры.
