В эту группу включают меланому слизистых оболочек полости рта, вульвовагинальной, назофарингеальной и ректальной областей. Также могут поражаться дистальный участок уретры и губы. По данным литературы, меланома слизистых оболочек составляет меньше 5% общего количества меланом.
Меланомы слизистых оболочек возникают у иц всех рас независимо от географического региона. Факторы риска до сих пор не известны. Ясно только, что подобно акрально-лентигинозным меланомам, ультрафиолетовое излучение не играет роли в их патогенезе.
Клинически стадия радиального роста меланомы может протекать бессимптомно, особенно если нет накопления пигмента, при этом границы поражения неотличимы от нормальной слизистой оболочки и при диагностической биопсии в краях резекции могут присутствовать опухолевые элементы. Если пигмент есть, опухоль выглядит как темно-коричневое пятно неправильной формы, которое позже, в стадии вертикального роста, приподнимается над уровнем слизистой оболочки в виде узла
Меланома слизистых оболочек имеет гистологическое сходство с акрально-лентигинозной формой меланомы. Стадия вертикального роста также представлена преимущественно веретенообразными клетками. Опухоли на нижней губе, более доступной для непрерывной инсоляции, скорее будут представлены ме-ланомой типа злокачественного лентиго,
Узловая нодулярная меланома
Узловая форма меланомы развивается на 4-м и 5-м десятилетиях жизни и составляет около 15% всех меланом; у мужчин встречается чаще, чем у женщин.
Отличается быстрым ростом и плохим прогнозом, что обусловлено вертикальным ростом опухоли без радиальной стадии и выраженной инвазией. Развивается из дермальных меланоцитов. Эта форма меланомы встречается на любых участках кожи. Может развиться на фоне меланоцитарных невусов. Невус начинает менять свою окраску на отдельных участках, затем становится темно-бурым или черным; наряду с этим происходит рост опухоли по периферии и экзофитно.
Клинически узловая меланома чаще представлена округлым или овальным узлом, слабо пигментированным или беспигментным, с четкими границами. В отличие от меланомы стадии радиального роста, поверхность узловой меланомы может быть гладкой и блестящей. В некоторых случаях может быть гиперкератоз.
К сожалению, многие больные обращаются с уже изъязвленными узлами, имеющимися отсевами или метастазами в региональные узлы. Риск метастазирования напрямую связан с толщиной опухоли.
Гистологические признаки узловой меланомы не отличаются от уже описанных при меланомах в стадии вертикального роста. Главной особенностью является отсутствие предшествующего радиального роста. Хотя нижние слои эпидермиса могут вовлекаться в опухол выи процесс и инфильтрироваться опухолевыми клетками, в периферических отделах узла эпидермис не должен быть поражен латеральней трех эпидермальных выростов за пределами опухоли. Возможно, что все или некоторые из узловых меланом имеют пошаговое развитие с предшествующей стадией радиального роста, но этот период, вероятно, оченв короткий, и стадия радиального роста стерта.
Цитологически эта форма меланомы представлена преимущественно эпителиоидными клетками с пылевидным меланином в цитоплазме или без него, крупными ядрами с эозинофильными ядрышками, с выраженной ядерной атипией и многочисленными митозами. Некоторые узловые меланомы состоят из веретенообразных клеток подобно лентигинозным формам.
Клетки меланомы чрезвычайно разнообразны по своему размеру и форме. Однако можно выделить две основные группы опухолевых клеток: эпителиоидные и веретенообразные. Большинство опухолей содержит оба типа клеток, один из которых может преобладать. В поверхностно распространяющейся и узловой меланомах преобладают эпителиодные клетки, в меланоме типа злокачественного лен-тиго и акрально-лентигиозной — веретенообразные. Эпителиоидные клетки образуют альвеолярные структуры, окруженные тонкими прослойками соединительной ткани. Веретенообразные клетки расположены, как правило, беспорядочно. Опухоли с преобладанием этого вида клеток похожи на фибросаркому, но, в отличие от нее, в них выражена юкциональная активность.
Количество митозов в меланоме нарастает по мере роста. Содержание меланина различно. Есть опухоли, в которых меланин содержат не только атипичные меланоциты, но и меланофаги, расположенные в строме. В других же меланин выявляют только при помощи дополнительных окрасок. Однако и в беспигментных формах можно найти некоторое количество меланинсодержащих клеток.
Густая воспалительная инфильтрация в дерме располагающаяся в виде вала вокруг опухолевых комплексов, сопровождает ранние стадии инвазии меланомы. По мере роста опухоли и формирования узла лимфоцитарная инфильтрация слабеет, остается в латеральных отделах или исчезает совсем.
Дифференциальный диагноз узловых форм чаще проводят с доброкачественными меланоцитарными невусами, растущими в виде узла. Отличить узловую меланому от внутридермальных невусов не составляет труда. Большие трудности вызывает дифференциация меланомы и Spitz невуса. В отличие от меланомы, Spitz невус состоит из однотипных веретенообразных и эпителиоидных клеток, также присутствуют переходные клеточные формы между двумя этими типами. Но при этом важным признаком является мономорфность клеточных ядер. Меланомы могут иметь подобный клеточный состав, но клетки гораздо более полиморфны, с атипичными ядрами. Эпидермальный компонент Spitz невуса состоит из гнезд однотипных клеток, практически не сливающихся друг с другом. Увеличение клеточной атипии в юнкциональной зоне без разделения клеток на гнезда более характерно для меланомы. В отличие от меланомы, в базальных отделах Spitz невуса клетки лежат разрозненно или группируются в столбики (подобно десмопластической меланоме). В узловых меланомах нижний край довольно ровный и состоит из крупных гнезд клеток, отодвигающих и сдавливающих нижележащие слои дермы.
Дифференциальный диагноз между веретеноклеточной узловой меланомой и веретено-клеточным вариантом плоскоклеточного рака также может быть очень сложным. Присутствие меланина, выработанного предсуществующи-ми неизмененными меланоцитами, может увести в сторону даже опытного патоморфолога. В этих случаях ценен иммуноморфологический метод диагностики. Отрицательная реакция на цитокератины и положительная на белок S-100 и НМВ-45 говорит о меланоцитарном образовании, причем в веретеноклеточ-ных вариантах меланомы реакция на белок S-100 более чувствителена, чем на НМВ-45.
В отличие от узловой формы меланомы, в гистологическом строении меланомы типа злокачественного лентиго, поверхностно распространяющейся меланомы, акрально-лентигиноз-ной меланомы имеются общие черты. Все эти опухоли берут свое начало в зоне эпидермально-дермального соединения, даже те, которые развились на фоне пограничного и сложного меланоцитарных невусов. Рост опухоли часто сопровождает акантотическая пролиферация эпидермиса, обусловленная, вероятно, миграцией опухолевых клеток в глубь дермы. Одновременно нарастает инвазия опухолевыми клетками верхних слоев эпидермиса и, как следствие, повреждение и изъязвления поверхности опухоли. Только в узловой форме меланомы эпидермис практически не затронут, тогда как в остальных трех видах латеральная инвазия эпидермиса распространяется за пределы дер-мальной части опухоли. Этот признак важен в гистологической интерпретации меланом.
