Злокачественное лентиго и меланома типа злокачественного лентиго.
Злокачественное лентиго встречается в 5-10% случаев меланом. Клинически проявляется предраковым меланозом Дюбрея (син,: ограниченный предраковый меланоз Дюбрея, лентигинозная веснушка Гетчинсона), являясь предшественником меланомы типа злокачественного лентиго, хотя некоторые авторы рассматривают его как меланому in situ.
Опухоль впервые была описана Дюбреем. Он наблюдал ее на лицах у женщин, работающих под открытым небом на виноградниках Франции. Злокачественное лентиго характерно для людей, невосприимчивых к загару. Обычно локализуется на открытых участках кожи, лице, верхней части шеи. ушах, реже — на кистях и стопах. У женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Обычно развивается на 6-7-м десятилетии жизни на фоне старческого лентиго; средний возраст больных 60 лет.
Клинически представлена пятном коричневого цвета с тусклой дряблой поверхностью, неправильной (напоминающей географическую карту) формы с четкими границами и неравномерной окраской с различными оттенками коричневого и черного; иногда имеет вид причудливых черных клякс на коричневом фоне. Поражаются открытые участки кожи, чаще всего у людей с наличием солнечного поражения: солнечным кератозом, солнечным эластозом, атрофией кожи, телеангиэктазией. веснушками. Размер очага поражения варьируется от 3 до 20 см.
Злокачественное лентиго растет радиально и, увеличившись в размере, становится бляшкой с неправильными очертаниями. Риск превращения злокачественного лентиго в меланому у больного в возрасте 45 лет составляет 47%, а в возрасте 65 лет — 22%. Развитие меланомы из злокачественного лентиго занимает несколько лет, в отдельных случаях — до 20. Несмотря на пролонгированную фазу радиатьного роста при злокачественном лентиго, на определенном этапе развития акрально-лентигинозной меланомы начинается вертикальная стадия роста, опухоль становится инвазивной и может привести к летальному исходу.
О переходе злокачественного лентиго в меланому говорит появление на поверхности злокачественного лентиго темно-коричневых, черных депигментированных участков. Одновременно с пестрой окраской пигментного пятна границы его становятся неровными, волнистыми, изрезанными или фестончатыми, а форма — неправильной. Через несколько лет на его поверхности возникают участки рубцовой атрофии, пигментация становится еще более неравномерной. Также наблюдается изменение рельефа (возникновение папулы или узла), иногда сопровождающееся зудом, что ассоциируется с инвазией опухолевых клеток в дерму. С этого момента злокачественное лентиго становится меланомой типа злокачестенной.
Гистологически определяют скопления атипичных меланоцитов в базальном слое эпидермиса, сопровождаемые атрофией эпидермиса, истончением или потерей сосочковых выростов. Атипичные меланоциты располагаются над базальной мембраной вдоль эпидермо-дермального соединения, имеют удлиненную и веретенообразную форму, атипичные гиперхромные ядра и вакуолизированную цитоплазму. Они варьируются как по внешнему виду и размерам, так и по очертаниям; имеют гиперхромные ядра различных размеров. Содержание меланина может быть различным. Эти клетки могут распространяться вниз по волосяным фолликулам и придаткам кожи, что затрудняет поверхностное удаление элемента. Характерен мононуклеарноклеточный инфильтрат под пролиферирующими меланоцитами. В дерме нередки явления солнечного эластоза.
Диагноз меланомы устанавливается гистологически. При этом исследуют биоптат самого темного участка опухоли. В случае необходимости проводится повторная биопсия.
Трансформация злокачественного лентиго в меланому — процесс постепенный. В своем развитии образование проходит стадию эфелида, или веснушки, во время которой клеточный полиморфизм минимален, инвазия отсутствует. Затем оно переходит в стадию лентиго, или пигментного пятна. С возникновением лентиго появляется атипия меланоцитов» Расщепления и разрывы в базальной мембране создают условия для инвазивного роста, и в сь процесс приобретает форму злокачественного лентиго. непосредственного обли-гатного предшественника меланомы типа злокачественного лентиго.
Даже после начала инвазии меланома типа злокачественного лентиго отличается медленным ростом и низкой вероятностью метастазирования по сравнению с поверхностно-распространяющейся меланомой.
При переходе в стадию вертикального роста меланомы на фоне пятна появляется узел, нередко лишенный пигмента, с серозным отделяемым, кровоточивостью и формированием корок. Наличие тонов коричневого цвета при этом типе меланомы говорит о еще ранней стадии по явление черных тонов, а также синюшных и фиолетовых — о II-III уровнях инвазии. Появление же серых, белых, розовых тонов связано с частичной самопроизвольной резорбцией опухоли, что встречается не столь редко и свидетельствует о включении механизмов иммунной защиты, однако подобные изменения могут наблюдаться при прорастании опухоли в глубокие слои дермы, что увеличивает вероятность метастазирования.
