Криохирургия. Особенности криохирургии при лечение опухолей кожи.
К специальным хирургическим методам, используемым в дерматоонкологии, относятся криохирургия и лазерная хирургия.
Метод криохирургии с 70-х годов получил большое распространение при лечении эпителиальных новообразований кожи. Он основан на контролируемом врачом некрозе опухоли. Существуют две методики криотерапии, аппликационная и аэрозольная. При первом методе глубина криовоздействия не превышает 10 мм, и он может быть использован только для лечения поверхностных новообразований кожи (себорейного кератоза, солнечного кератоза, поверхностной базалиомы и др.). При использовании второго метода глубина проникновения криовоздействия и площадь захвата ткани больше. Метод кри-одеструклии обеспечивает гибель опухолевых клеток путем образования вне- и внутриклеточных кристалликов льда, стаза крови, приводящих к аноксии и некрозу ткани, а также к гуморальному и клеточно-опосредованному ответу всего организма на криовоздействие. Самые эффективные методы включают быстрое замораживание и медленное отогревание. Многократная быстрая процедура замораживания сильнее повреждает ткани, чем продолжительное замораживание. При криохирургии чаще всего используют жидкий азот — единственный надежный агент для получения глубокого разрушения ткани.
Криовоздействие осуществляется с помощью зондов различного диаметра, ватных тампонов, а при аэрозольном методе жидкий азот разбрызгивается из специальных термосов через наконечник.
Преимуществом криодеструкции является не только возможность полного разрушения опухолевой ткани с активизацией защитных факторов, тормозящих дальнейшее развитие опухоли, но и безболезненность вмешательства, гемостатический эффект замораживания и вполне удовлетворительный в косметическом отношении эффект с отсутствием грубых рубцов.
С помощью криохирургии можно лечить как доброкачественные, так и злокачественные новообразования. Чаще всего его используют для лечения бородавок, себорейного кератоза, солнечного кератоза, контагиозного моллюска, базалиомы. Время экспозиции зависит от характера опухоли и составляет от 30 с при поверхностных новообразованиях кожи небольшого размера (поверхностная базалиома, солнечный кератоз, себорейный кератоз) до 5 мин. при язвенных, кистозных опухолях с поражением подлежащих тканей (базалиома, плоскоклеточный рак кожи, кератоакантома, опухоли из придатков кожи, ангиоматозный невус).
Криодеструкцию обычно проводят повторно (от 2 до 5 раз) с самопроизвольным оттаиванием и обязательным захватом здоровой ткани, отступая от края опухоли на 0,5-2,5 см в зависимости от формы, локализации новообразования и степени инвазивного роста. Так, при доброкачественных новообразованиях криодеструкция проводится с захватом здоровой кожи на 0,5 см; при поверхностных базалио-мах, кератоакантоме, эритроплазии Кейра, болезни Боуэна — с захватом 1-1,5 см: при плоскоклеточном раке кожи, язвенных, кис-гозных формах базалиомы — с захватом 2-2,5 см видимо неизмененной кожи.
Эффективность криодеструкции зависит от опыта и профессиональной подготовки врача в большей степени чем при других методах лечения опухолей кожи. Как подчеркивают Д.Е. Фицпатрики Д.Л. Элинг(1999), еслиуврача отсутствует необходимый опыт, при криодеструкции доброкачественных опухолей во избежание появления рубца лучше чуть-чуть недолечить больного; при лечении же рака должна быть полная уверенность, что принимаемые меры адекватны.
После криовоздействия возникает некроз ткани, в связи с чем проводится противовоспалительная терапия очага поражения с использованием раствора перманганата калия, гелиомициновой мази, фастина и др., а при развитии вторичной инфекции — антибиотикотерапия.
Недостатками криовоздействия являются длительный период отторжения некротических масс и формирования рубца, который в зависимости от времени криовоздействия составляет в среднем от 4 до 6 недель.
Показаниями для криохирургии служат локализация эпителиальных новообразований кожи в периорбитальной области, области носа, туловища, конечностей, половых органов, а также рецидивы опухоли после лучевой терапии, развитие новообразования на рубцах и тд.
Криовоздействие противопоказано при большом размере (свыше 5 см в диаметре) опухоли и в случаях выраженной инфильтрации подлежащих тканей. С помощью криодеструкции удается получить клиническое излечение в 62,5-100% случаев (в зависимости от формы и локализации эпителиальных новообразований кожи); процент рецидивов при этом методе лечения составляет в среднем от 10 до 20%. После криодеструкции могут возникнуть гипо- и гиперпигментации, атрофи-ческие и гипертрофические рубцы, нейропа-тии, а также участки стойкого облысения.
