Лечение ангиоматозных невусов. Принципы лечения ангиоматозного невуса.
Тактика врача при ангиоматозных невусах зависит от клинической формы, фазы развития и локализации процесса. В ряде случаев необоснованная отсрочка лечения в надежде на скорый спонтанный регресс невуса может существенно снизить эффективность лечения. Раннее вмешательство может потребоваться при наличии существенного косметического дефекта (например, невуса в области век) или угрозе изъязвления образования.
В настоящее время применяются различные методы лечения ангиоматозных невусов. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, поэтому было бы нелогично и опасно ограничиваться каким-то одним из них.
Применение кортикостероидных гормонов внутрь является терапией выбора при лечении большинства ангиоматозных невусов. Они наиболее эффективны в пролиферативной фазе развития невуса (60%) и малоэффективны при стабильном элементе. Их особенно целесообразно применять при первых признаках развития сердечной недостаточности, обструкции верхних дыхательных путей или при синдроме Казабаха—Мерритта.
Преднизолон назначается в ударной дозе 2-4 мг/кг/сут в течение 4-8 нед с последующим постепенным снижением дозы в течение нескольких недель. При отсутствии эффекта через 3-4 нед после лечения кортикостероидную терапию прекращают. Однако следует учитывать, что слишком быстрая отмена препарата при незрелых ранних формах невуса может привести к увеличению его размеров. Обычно младенцы переносят это метод лечения очень хорошо, и побочные эффекты, за исключением транзиторных, отмечаются крайне редко. В то же время механизмы, с помошью которых кортикостероидные гормоны приводят к уменьшению ангиоматозных невусов пока не ясны. Предполагается, что они замедляют эндотелиальную пролиферацию — непосредственно или путем воздействия на микрососудистую чувствительность к эндогенным сосудосуживающим субстанциям.
Внутриочаговые инъекции кортикостероидных гормонов могут привести к быстрому запустеванию сосудов ангиоматозного невуса, благодаря чему этот метод очень широко используют при лечении ангиоматозных невусов в области век. Обычно с этой целью производят 2 или 3 инъекции с 6-недельным интервалом. Частота неудач при этом около 30%. Местные осложнения редки. Однако обкалывание кортикосте роидами очагов около глаз должно проводиться осторожно, так как существует опасность развития микроэмболии структур глаза.
Местная терапия с использованием кортикостероидных гормонов под окклюзионную повязку должна проводиться лишь при определенных формах ангиоматозного невуса. При этом используют препараты с сильным кортикостероидным эффектом дермовейт и др.
Рентгенотерапия ангиоматозных невусов показана только при поражении печени, если другие методы лечения невозможны. При лечении ангиоматозных невусов она не только неэффективна, но и дает большое количество нежелательных последствий, как ближайших — окклюзию сонной артерии и т.д., так и отдаленных — нарушение роста костей, гипоплазию мягких тканей (в частности, молочной железы), катаракту после терапии элементов на веках, повышение частоты развития в местах облучения злокачественных новобразований (в частности, ангиосаркомы, плоскоклеточного рака, а также опухолей мягких тканей, костей, щитовидной и молочной железы).
Склерозирующие инъекции применяют с прекрасным результатом при глубоких разновидностях ангиоматозного невуса в случае его неполной инволюции и отсутствия улучшения от других методов лечения в течение как минимум года. При этом вводят от 0.5 до 5 мл таких склерозирующих растворов, как 30% цитрат натрия, 5% моноэтаноламинолеат. 30% глюкоза, концентрированный раствор хлорида натрия. Перерыв между инъекциями составляет 2-4 нед. При быстро пролиферирующих ангиоматозных невусах эффективны инъекции мощного склерозируюшего средства — металлического магния (кристалла магния).
Криотерапия дает прекрасные результаты при очень поверхностных ангиоматозных невусах, но при этом имеется довольно высокий риск формирования рубцов.
Лазеротерапия ангиоматозных невусов. При лечении ангиоматозного невуса, находящегося на стадии пятна или начальной бляшки, высокоэффективен метод селективного фототермолиза, основанный на использовании высокоинтенсивных пульсирующих лазеров на красителях с длиной волны 585 нм. Углекислотный лазер высокоэффективен при удалении персистирующих ангиоматозных невусов (особенно с локализацией во рту) у взрослых.
При зрелых ангиоматозных невусах у взрослых применяют иттрий-алюминий-гранатовый лазер с рассеянным в нем неодимом (ИАГ-лазер), генерирующий инфракрасные лучи и производящий фотокоагуляцию на глубину до 1 см, рубцевание после его применения менее выражено, чем при удалении углекислотным лазером. Лечение лазером также эффективно в комбинации с последующим введением внутрь очага кортикостероидных гормонов. Кроме того, для удаления ангиоматозного невуса с успехом был использован сапфировый Nd: YAG лазерный скальпель, обеспечивающий выраженный гемостаз.
Хирургическое лечение ангиоматозных невусов показано при наличии складок атрофичной кожи, образующихся после спонтанной инволюции крупных ангиоматозных невусов; при невусах век, губ, кончика носа и ушных раковин, не отвечающих на терапию кортикостероидными гормонами, поскольку последующее изъязвление этих органов может привести к утрате их части; при распространенных, в том числе осложненных ангиоматозных невусах в области лица. Кроме того, его назначают младенцам, обычно не отвечающим на системную и местную кортикостероидную терапию. При деструкции тканей, наступившей в пролиферативной фазе развития ангиоматозных невусов. показана пластическая хирургия.
Компрессия (повязкой или пневматическая) применяется для ускорения рассасывания ангиоматозных невусов, а также с целью временного уменьшения объема органа, позволяющего ребенку с гигантским ангиоматозным невусом на туловище или конечности носить нормальную одежду.
Эмболизация обычно применяется для лечения гемангиом печени, особено при синдроме Казабаха—Меррита и у детей с сердечной недостаточностью.
Следует подчеркнуть, что при лечении ангиоматозного невуса могут применяться и комбинации перечисленных методов, но этому должна предшествовать кортикостероидная терапия.
Интерферонотерапия показана при лечении ангиоматозных невусов, в том числе резистентных к кортикостероидной терапии, применяют подкожные инъекции интерферона ос-2а или а-2в(по 3 млн МЕ/м2).
