Рак сальных желез имеет дольчатое строение. Дольки различной величины и формы разделены тонкими соединительнотканными прослойками с лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Клетки, из которых построены дольки, доволько крупные, с признаками атипии, причем по периферии долек располагаются клетки с нечеткими границами, базофильной цитоплазмой и полиморфными овальными или вытянутыми ядрами с большим количеством патологических митозов. В центральных отделах долек клетки более крупные и светлые, цитоплазма их неравномерно зернистая или пенистая, содержит большое количество нейтрального жира. Встречаются клетки типа перстневидных, с крупными каплями жира округлой формы. Наблюдаются дистрофические изменения отдельных клеток, а также «тени» погибших клеток.
Опухолевый рост приводит к нарушению нормального созревания и архитектоники сальной железы и инфильтрации опухолевыми клетками окружающих тканей. Опухолевые комплексы погружены глубоко в дерму, отдельные комплексы могут обнаруживаться на значительном расстоянии от основного опухолевого узла, что свидетельствует об инвазивном росте.
Менее дифференцированные опухоли отличаются более базофильной цитоплазмой клеток, ядерным плеоморфизмом и частыми фигурами митоза. Иногда темных клеток мало, а основная часть опухолевых комплексов состоит из очень крупных резко полиморфных клеток, в том числе двух- и многоядерных, со светлой мелкозернистой цитоплазмой, также содержащей нейтральный жир.
Предложен ряд гистологических классификаций рака сальных желез. Выделяют: дольчатый, комедокарциноматозный, папиллярный и смешанный типы данного рака; плоскоклеточную, базалоидную, аденоидную, веретенообразноклеточную и дифференцированную формы; высоко-, умеренно- и низкодифференцированные раки сальных желез. В частности, низкодифференцированные опухоли характеризуются повышенным соотношением ядро/цитоплазма, ядерным плеоморфизмом, выраженностью нуклеол и высокой митотической активностью. Для низкодифференцированной формы необходимы специальные окраски замороженных срезов на жир для подтверждения липидосекретирующего характера аденокарциномы. Высокодифференцированные формы напоминают нормальную сальную железу.
Важной особенностью рака сальных желез является выраженная тенденция к клинически бессимптомному эпителиальному (педжетоидному) распространению. Такой «интраэпителиальный рак» чаще поражает конъюнктиву, соседнюю кожу, мейбомиевы железы или роговицу. Элементы интраэпителиальной неоплазии встречаются в 41-80% случаев рака сальных желез. Пока не ясно, мигрируют эти клетки из первичной опухоли или их появление обусловлено воздействием неизвестного канцерогенного фактора. Педжетоидный феномен свидетельствует о более агрессивном течении опухоли, нередко являясь основным ключом к установлению диагноза.
При наличии интраэпителиальной неоготазии проводят специальное окрашивание свежезамороженных срезов на жир (судан IV и др.). Светлые клетки рака сальных желез ШИК-негативны и окрашиваются альциановым синим. При иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки положительно окрашиваются антителами против антигена эпителиальной мембраны, жировых шариков человеческого молока подклассов 1 и 2 (HMFG 1, HMFG 2) и Leu Ml, но не на раково-эмб-риональный антиген (РЭА), антиген рака молочной железы (ВСА), S-100 протеин, GCDFP15, Daco Ml.
Течение наиболее благоприятно при раке сальных желез нижнего века, наименее благоприятно при поражении обоих век и раке сальных желез с орбитальной инвазией. Неблагоприятное клиническое течение опухоли также может быть связано с сосудистой, лимфатической, выраженной тканевой инвазией и низкой дифференцировкой опухолевых клеток; многофокусность и педжетоидное распространение опухоли предрасполагают к рецидивам и метастазированию. Метаста-зирование отмечается в 14-25% случаев и чаше происходит в региональные лимфатические узлы; отдаленные метастазы поражают печень, легкие, кости и головной мозг. Уровень летальности больных с метастазами в течение 5 лет достигает 50-67%.
Диагностика рака сальных желез — результат согласованных усилий дерматоонколога, окулиста и патоморфолога; при глазных локализациях нередко требуется биопсия конъюнктивы или века.
Глазные раки сальных желез дифференцируют с халазионом, базалиомой, плоскоклеточным раком кожи, доброкачественным пемфигоидом глаз, лейкоплакией, раком конъюнктивы in situ, опухолями слезной железы, метастатическими опухолями, опухолями орбиты и др Наиболее трудно отличимый от рака халазион представляет собой хроническое воспаление мейбомиевой железы пролиферативного характера и обнаруживается в веке в виде довольно твердого, округлого, безболезненного узелка размером от булавочной головки до крупной горошины, медленно увеличивающегося в размере. Сложность их различия усугубляет то, что рак мейбомиевой железы вначале клинически протекает, как халазион. В то же время, в отличие от рака, халазион может поражать все веко одновременно, оставаясь относительно подвижным инкапсулированным узелком, не спаянным с кожей века; заняв всю толщу тарзальной пластинки, халазион доходит до задней поверхности века где просвечивает сквозь тонкую конъюнктиву в виде красновато-желтого пятна; халазион не приводит к утолщению, изъязвлению и деформации века; в результате размягчения содержимого он превращается в кисту, которая может самопроизвольно вскрыться со стороны конъюнктивы и полностью рассосаться после выделения всего содержимого. Гистологически халазион состоит из лимфатических, эпителиальных и гигантских клеток и напоминает ткань туберкулезного очага, хотя ничего обшего с ним не имеет.
Рак сальных желез с педжетоидным распространением дифференцируют с раком конъюнктивы in situ, характеризующимся клетками с вакуолизированной цитоплазмой и большим количеством дискератотических клеток; болезнью Боуэна век, при которой также обнаруживаются дискератотические клетки; меланомой, для выявления которой используют окрашивание на S-100 и НМВ-45 (реакции негативные при раке сальных желез); экстрамам-марной болезнью Педжета, при которой клетки очагов поражения положительно окрашивающейся с помощью ШИК-реакции, альциановым синим, а также на РЭА, GCDFP15.
Рак сальных желез отличается от доброкачественных опухолей сальных желез по степени дифференцировки. В частности, аденома сальных желез характеризуется высокой степенью дифференцировки клеток, которые имеют четкие границы, правильную полигональную форму, мелкозернистую цитоплазму, сходную с наблюдаемой в нормальных сальных железах.
О раке сальных желез всегда надо помнить при базалиомах с сальной дифференцировкой, имеющих агрессивный рост и заметную клеточную атипию. В отличие от рака при базалиомах с сальной дифференцировкой клетки мелкие, но палисадно расположены по периферии опухолевых комплексов. Недифференцированные клетки рака сальных желез имеют более эозинофильную цитоплазму, большую клеточную атипию и тенденцию к пед-жетоидному распространению, отсутствуют участки, напоминающие базалиому.
В отличие от плоскоклеточного рака кожи клетки рака сальных желез имеют более базофильную цитоплазму, выраженный ядерный плеоморфизм, крупные, неправильной формы, более амфофильные, чем эозинофильные, ядра. При плоскоклеточном раке с выраженной жировой дистрофией опухолевых клеток необходимо исследовать опухоль в различных отделах, так как жировая дистрофия наблюдается только в некоторых участках опухоли, а в остальных сохраняется типичная плоскоклеточная дифференцировка.
В отличие от рака сальных желез клетки базалиомы и плоскоклеточного рака кожи ШИК-положительны и не окрашиваются на HMFG 1, HMFG 2, а клетки эккринной порокарциномы и злокачественной свепыокмточной гидраденомы не только ШИК-положительны, но и положительно окрашиваются на РЭА и ВСА. Клетки низкодифференцированных раков потовыхжелез исвет-локлеточной гидраденокарциномы, в отличие от рака сальныхжелез, положительно окрашиваются на ферменты эккринных потовыхжелез: фос-форилазу и сукцинатдегидрогеназу. Дифференциальной диагностике со светлоклеточной саркомой помогает окрашивание на виментин, с метастазами рака предстательной железы — реакция с простатоспенифическим антигеном. При отличии рака сальных желез от низко-дифференцированных опухолей с незначительным сальным компонентом или его отсутствием необходимы специальные окраски замороженных срезов на жир для подтверждения липидо-секретируюшего характера опухоли.
Лечение рака сальных желез заключается в хирургическом удалении в широких пределах (с захватом до 5-6 мм нормально выглядящих тканей) с контролем краев на замороженных срезах. В связи с тем, что около 1/3 раков сальных желез рецидивирует в первые 5 лет после операции, ряд авторов применяют микрографическую операцию по Mohs, однако ее эффективность снижается при мультицентрич-ном и педжетоидном распространении опухоли. При распространенной внутриэпители-альной неоплазии орбиты, диаметре новообразования свыше 2 см или опухолях, существующих более 6 мес, проводят энуклеацию глазного яблока.
При раках сальных желез также используют диоксидкарбоновый лазер, а при конъюнктивальной педжетоидной форме применяют криохирургию. Рентгенотерапия — паллиативный метод лечения рака сальных желез, рекомендуемый больным, отказывающимся от оперативного лечения, или при наличии противопоказаний к анестезии.
Ряд авторов отметили эффективность химиотерапии (доксорубицин, цисплатин, винбластин, флуороурацил).
Профилактическое удаление региональных лимфоузлов не рекомендуется, но при их поражении проводят радикальное хирургическое удаление в сочетании с поверхностной паротидэктомией и иногда с рентгенотерапией. При отдаленных метастазах производят их хирургическое удаление в сочетании с рентгено- или химиотерапией.
В связи с агрессивным течением рака сальных желез пациенты нуждаются в длительном (не менее 5 лет) наблюдении у онколога для исключения местных рецидивов и отдаленных метастазов.
