Зрачок получает парасимпатическую иннервацию, обеспечивающую сужение зрачка, и симпатическую, обладающую противоположным эффектом. Путь зрачковой дуги состоит из афферентного и эфферентного колен. Афферентная часть зрачковой рефлекторной дуги начинается рецепторами, заложенными в сетчатке глаза. Волокна афферентной части рефлекторной дуги проходят в составе зрительного нерва, частично перекрещиваясь в хиазме, вступают в зрительный тракт и заканчиваются в нижних слоях наружного коленчатого тела или у клеток претектальной области, расположенной оральнее четверохолмия под зрительным бугром. Здесь начинается второй нейрон, аксоны которого, частично перекрещиваясь в задней комиссуре, подходят к ядру Якубовича-Эдингера-Вестфаля своей и противоположной стороны. От ядер начинается эфферентная часть зрачковой рефлекторной дуги, состоящая из парасимпатических волокон.
Они проходят в составе глазодвигательного нерва, входят с ним в полость орбиты и здесь присоединяются к ветви глазодвигательного нерва к нижней косой мышце, отходя от нее в виде коротких корешков (radix brevis (motoria) gangl. ciliare), которые направляются к ресничному узлу (ganglion ciliare), где и прерываются. Постганглионарные волокна в виде коротких ресничных нервов (nn. ciliares) достигают сфинктер зрачка и цилиарную аккомодационную мышцу глаза.
Преганглионарные симпатические волокна глаза берут начало от цилиоспинального центра, заложенного в боковых столбах спинного мозга на уровне С8-Д1-Д2 сегментов. Волокна от клеток этого центра пересекают вещество мозга и выходят вместе с передними корешками, от которых отходят в виде белых соединительных ветвей (rr. communicantes albi), проходят, не прерываясь, через нижний и средний шейные симпатические узлы и заканчиваются в верхнем шейном симпатическом узле, от которого начинаются серые соединительные ветви (rr. communicantes grisei), образующие сплетение вокруг внутренней сонной артерии и глазничной артерии (plexus caroticus int. et a. opthalmica). От сплетения последней отходят симпатические волокна - симпатические корешки ресничного узла (radix symp. gangl. ciliare), которые, не прерываясь в ресничном узле, проходят к мышце, расширяющей зрачок (m. dilatator pupille), тарзальным мышцам, заложенным в верхнем и нижнем веках и напрягающим хрящи век, мышце Мюллера, сообщающей выстояние глазного яблока и располагающейся в жировой клетчатке орбиты.
Патология и семиотика заболеваний зрачка
В практике врача любого профиля чрезвычайное значение имеет оценка зрачков и зрачковых реакций. По зрачкам мы нередко оцениваем тяжесть состояния больного, определяем прогноз для жизни, делаем вывод о необходимости экстренной помощи.
Резкий двусторонний мидриаз без зрачковых реакций у больного в бессознательном состоянии при наличии арефлексии, мышечной гипотонии, нарушении витальных функций свидетельствует о коме. Двусторонний мидриаз может наблюдаться у больного в прострации после эпилептического припадка.
Широкие зрачки с отсутствием зрачковых реакций у больного в бессознательном состоянии без резких нарушений витальных функций могут указывать на отравление барбитуратами или небарбитуратовыми снотворными; то же, но при наличии тахикардии - о нетяжелом отравлении атропином или препаратами фенотиазинового ряда.
Односторонний мидриаз с отсутствием зрачковых реакций у больного с тахикардией, аритмией, артериальной гипо- или гипертензией, гипертермией, отсутствием сознания всегда является грозным признаком, угрожающим жизни и свидетельствующим о прогрессирующей компрессии ствола мозга со сдавлением корешка III пары ЧН (травматической, нетравматической (спонтанной) гематомой, опухолью, инфарктом и др.).
Односторонний мидриаз при сохранном или незначительно измененном сознании является локальным симптомом и свидетельствует о расположении очага в передней черепной ямке (при переломе основания черепа, аневризме).
Остро развившееся внезапное расширение зрачков может наблюдаться при остановке сердца.
Двустороннее резкое сужение зрачков - признак непосредственного поражения нижних отделов среднего мозга, вторичной компрессии ствола в результате быстрого и резкого повышения внутричерепного давления, сдавления ствола спонтанными или травматическими гематомами. Существует мнение, что двусторонний миоз является результатом раздражения парасимпатических ядер на дне сильвиева водопровода и реже - парасимпатических молокой в составе глазодвигательного нерва. Поражение подкорковых узлов также сопровождается двусторонним сужением зрачков, но с сохранением зрачковых реакций. Такую картину мы часто наблюдаем у пожилых людей, страдающих сосудистым паркинсонизмом. Кроме перечисленного, двусторонний миоз (зрачки в виде острия булавки) наблюдается при поражении моста и мозжечка и часто сочетается с утратой сознания. Его также можно наблюдать при местном применении лекарственных препаратов (закапывании, например, пилокарпина), внутривенном введении производных морфина и др., при сифилисе, диабете, при лечении леводопой. Двусторонний резкий миоз с отклонением глазных яблок вниз (синдром «заходящего солнца»), как уже говорилось, является признаком окклюзии ликворных путей на уровне сильвиева водопровода.
Односторонний миоз на стороне очага, переходящий в мидриаз, и затем аналогичная динамика величины зрачка на противоположной стороне с ослаблением, а затем выпадением зрачковых реакций с обеих сторон может служить начальным признаком вклинения ствола в вырезку мозжечкового намета.
Односторонний патологически суженный зрачок имеет место при синдроме Горнера, применении миотических препаратов, непосредственном поражении глаза, ирритации III пары.
Из других вариантов патологии зрачка можно отметить его деформацию. Она наблюдается при сифилисе, подвывихе хрусталика, врожденном эктопическом зрачке. В последнем случае деформация в основном направлена вверх и наружу, сопровождается дислокацией хрусталика и другими глазными аномалиями.
Изменение зрачковых реакций входит в структуру улитково-зрачкового рефлекса Шуригина. Семиотика поражения афферентной части зрачковой рефлекторной дуги изложена выше при обсуждении патологии II пары ЧН.
Повреждение эфферентной части зрачковой рефлекторной дуги возникает в результате раздражения глазодвигательного нерва (миоз на стороне раздражения) или при выпадении функции парасимпатических волокон, проходящих в его составе. В этом случае обнаруживается мидриаз с выпадением прямой и содружественной реакции со здорового глаза на больной и реакций на конвергенцию и аккомодацию.
