Тотальная офтальмоплегия. Нарушение взора при поражении экстрапирамидной системы
Тотальная офтальмоплегия (глобальный паралич взора) возникает редко. При ней утрачивается возможность перемещать взор. Она может наблюдаться при синдроме Гийена-Барре, миастении, при хронической прогрессирующей офтальмоплегии, болезни Вильсона-Коновалова, апоплексии гипофиза, ботулизме, столбняке, прогрессирующем супрануклеарном параличе, интоксикации антиконвульсантами и др..
К надъядерному нарушению взора относится так называемый «полуторный синдром»: сочетание мостового пареза взора при взгляде в одну сторону и межъядерной офтальмоплегии при взгляде в противоположную сторону. Анатомическую основу «полуторного синдрома» составляет поражение ипсилатерального медиального продольного пучка и ипсилатерального мостового центра взора или мостовой парамедианной ретикулярной формации. Клиническая картина «полуторного синдрома» включает: парез взора в сторону очага, невозможность движения глаза внутрь на ипсилатеральной стороне, сохранность отведения глазного яблока кнаружи на гетеролатеральной стороне с возникновением в нем выраженного моноокулярногр нистагма. Вертикальные движения глаз и конвергенция сохранены. Зрачковые реакции не нарушены.
При «полуторном синдроме» второго типа отсутствуют движения глаз, за исключением возможности приведения глаза на стороне, противоположной очагу.
При вертикальном «полуторном синдроме» наблюдается паралич взора вверх и моноокулярный паралич взора вниз (либо наоборот). Причиной вертикального «полуторного синдрома» является одно- или двустороннее поражение среднего и промежуточного мозга с вовлечением ядер Кахала, задней спайки и переднего интерстициального ядра медиального продольного пучка.
Проявлением дефекта заднего продольного пучка служит синдром: Гертвига-Мажанди - нарушение вертикальной оси стояния глаз. При этом один глаз повернут вверх и кнаружи, другой - вниз и внутрь. На стороне очага глазное яблоко чаще отклонено книзу и внутрь. Синдром Гертвига Мажанди наблюдается при кровоизлияниях в ствол, синдромах вклинивания
При выключении регулирующих влияний коры и разобщении коры и стволовых структур возникает синдром «плавающих движений глазных яблок». Он выявляется обычно у лиц, находящихся в бессознательном состоянии, и свидетельствует о тяжести прогноза.
Нарушение взора при поражении мозжечка сопровождается как симптомами выпадения, так и раздражения. При раздражении ядра шатра (n. fastigii) глаза поворачиваются в сторону очага. При выпадении его функции -отклоняются в противоположную сторону. При поражении мозжечка могут наблюдаться своеобразные нарушения взора - толчкообразные движения глаз при взгляде в стороны с ограничением их подвижности.
Нарушение взора при поражении экстрапирамидной системы характеризуется псевдоофтальмоплегией, что выражается в саккадированных движениях глазных яблок, утрате плавности движений. Глаза «застывают» на некоторое время в том положении, которое шстало их на момент прекращения движения.
При паркинсонизме наблюдаются так называемые окулогирные кризы, которые протекают в виде периодических судорожных поворотов глаз кверху, реже вниз. Приступ длится минуты, реже часы. Окулогирные кризы могут сопровождаться другими дистоническими феноменами: блефароспазмом, протрузией языка, тортиколлис и др. Кроме болезни Паркинсона они встречаются при лекарственной интоксикации (нейролептиками, литием, карбамазепином), ЧМТ, нейросифилисе, глиоме III желудочка и др.
Мы наблюдали пациента в возрасте 58 лет с окулогирными кризами, причиной которых явился прием нейролептиков. У него во время беседы внезапно происходило отклонение глазных яблок вверх и вправо. Взгляд в ном положении на несколько секунд фиксировался, одновременно губы вытягивались в трубочку или растягивались в улыбку, голова несколько поворачивалась вправо и наклонялась вперед. Пароксизм продолжался несколько секунд, иногда больной совершал качательные движения туловищем. В один из описанных приступов имела место протрузия языка, движение было настолько сильным, что пациент выдавил зубы. Во время аналогичного приступа развился тризм и больной прокусил язык. Все перечисленные явления исчезли после отмены препаратов.
Взоровый синдром «пинг-понга». Описан при билатеральном церебральном инфаркте, кровоизлиянии в задней черепной ямке, инфаркте базальных ганглиев, у больных с метаболической комой. Он заключается в периодической содружественной девиации глаз из одной крайней позиции в другую. Длительность цикла 2, 5-8 сек. Она может наблюдаться как у бодрствующего, так и у человека в коме, у больных со структурными повреждениями мозжечка и ствола, при печеночной энцефалопатии.
Повторяющаяся дивергенция описана у больных с метаболической комой. Глаза находятся в среднем положении или слегка дивергированы, затем медленно расходятся до полной дивергенции, быстро возвращаются в исходную позицию, вслед за этим наступает новый цикл. Движения глаз синхронны.
