Обследование глазодвигательного нерва. Описание функции III, IV, VI пар черепных нервов
Опрос больного: у больного спрашивают, нет ли у него двоения в глазах, с помощью каких приемов удается его избежать (определенного положения головы, зажмуривания одного глаза, заклеивания очка и др.). Жалоба на двоение требует уточнения в связи с тем, что под двоением больные нередко подразумевают нечеткость контуров предметов, снижение зрения и др. Некоторые больные могут указать, что предметы у него «троятся» или «четверятся». Эта жалоба не соответствует действительности, т.к. зрение осуществляется парой глаз, и двоение возникает в результате несовпадения оси стояния глаз. Однако, оценивая наличие или отсутствие двоения, надо иметь в виду, что в одном глазу оно может присутствовать при целом ряде глазных заболеваний (астигматизме, изменении выпуклости хрусталика, патологии сетчатки, инородном теле в средах глаза, дефектных контактных линзах). Среди редких причин моноокулярного двоения описывают: повреждение затылочной доли, тоническую содружественную девиацию взора, нарушение связей между лобным полем взора и затылочной областью, нистагм, миокимии верхней косой мышцы. Двоение в вертикальной плоскости наблюдается при переломе основания орбиты с вовлечением нижней прямой мышцы, тиреоидной орбитопатии, глазной форме миастении, псевдотуморе орбиты.
Важно также уточнить, насколько двоение лимитирует действие больного - мешает ли чтению, письму, возможности обслужить себя; появляется ли оно на близком или далеком от глаз расстоянии или, возможно, при спуске с лестницы.
Необходимо также отдифференцировать, связано ли двоение с непосредственным страданием нервов или поражением нервно-мышечного проведения, например, больной с патологической мышечной утомляемостью укажет вам, что двоение его начинает беспокоить во второй половине дня, после длительного чтения, письма, работы с микроскопом, а после отдыха уменьшается или проходит.
Двоение может беспокоить больного и при заболеваниях желтого пятна. В этом случае двоение обычно появляется при чтении, заключается, как правило, в раздваивании контуров букв, иногда не на всем протяжении слова, некоторые буквы кажутся «изъеденными», больной видит букву или текст неполностью.
Внешний вид больного. У больного с двусторонним неполным птозом вид очень характерен - лоб наморщен, брови приподняты, голова слегка запрокинута, веки приспущены. Может наблюдаться полный птоз.
При этом при поднимании века обнаруживается отклонение глазного яблока (яблок) кнаружи. В ряде случаев больной входит в кабинет врача с повязкой на глазу или, закрыв глаз рукой, натыкаясь на дверные косяки и предметы, присутствует вынужденное положение головы.
Двусторонний полный птоз может наблюдаться при блефароспазме, но к этом случае при попытке приподнять веки или внезапном ярком освещении глаз происходит резкое зажмуривание век.
Описание функции III, IV, VI пар черепных нервов
Отмечается наличие или отсутствие птоза. Если он имеется, то указывается, до какого уровня верхнее веко прикрывает зрачок (до верхнего края, середины, полностью или др.).
Описывается состояние зрачков - их величина, равномерность, наличие деформаций и их расположение («на стольких-то стрелках часов»). Исследуется прямая и содружественная реакции зрачков на свет, на конвергенцию и аккомодацию. При проверке зрачковых реакций необходимо следить за равномерностью освещения зрачков и, по возможности, расположить больного напротив источника света. Разница зрачков может быть физиологической и зависеть от неравномерности освещения.
Техника проверки прямой реакции на свет: плотно закрываем ладонями оба глаза больного и затем быстро отводим одну ладонь, второй глаз остается прикрытым. При этом обращаем внимание на живость зрачковой реакции или ее отсутствие. При проверке содружественной реакции зрачков на свет прикрываем ладонью один глаз и смотрим реакцию зрачка другого глаза. Реакцию на конвергенцию и аккомодацию проверяем следующим образом: просим больного последить глазами за перемещающимся на уровне носа предметом - при его приближении зрачок суживается, при удалении - расширяется.
Проверка объема движений глазных яблок: просим больного проследить за передвигающимся на уровне глаз по горизонтальной и вертикальной линиям предметом - пальцем, палочкой. Движения глаз должны быть максимально возможными. При ограничении подвижности глаза отмечаем, на сколько мм больной не доводит глазное яблоко кнутри или кнаружи, каков объем движений при взгляде вверх или вниз. При нарушении подвижности глаз обязательно указывается, сопровождается ли это двоением.
Это необходимо для проведения дифференциальной диагностики между приобретенным и врожденным дефектом. При врожденной патологии двоение отсутствует.
Дается характеристика содружественным движениям глаз. Для этого больного просят посмотреть вправо или влево, вверх или вниз. При нарушений содружественных движений одно из глазных яблок начинает отставать в движении, в другом глазу появляется нистагм. В некоторых случаях ограничены движения обоих глазных яблок в одном направлении (парез или паралич взора вверх, вниз, вправо или влево). Описывается нистагм, степень его выраженности, характер. При необходимости проводятся миастенические пробы (у больных с жалобами на усиление степени птоза, двоения при нагрузке на глаза, к концу рабочего дня). Среди них наиболее чувствительны пробы с фиксацией взора, повторным зажмуриванием век, повторными движениями глаз.
Проба с фиксацией взора: больной фиксирует взор на каком-либо предмете, расположенном перед глазами. До и после пробы отмечается уровень птоза. При положительной пробе степень птоза нарастает. Иногда эту пробу усложняют - одновременно с фиксацией взора больной производит повторное сжимание пальцев в кулак, прилагая при этом усилие. У больных с нарушением синаптической передачи при повторных движениях глаз увеличивается степень их недоведения до наружной или внутренней спаек век, увеличивается степень двоения. Например, до пробы больной не доводил левое глазное яблоко кнаружи на 3 мм, после пробы - на 6-7 мм.
Проба с повторным зажмуриванием век: при положительной пробе после нескольких зажмуриваний движения век замедляются, веки перестают закрываться плотно.
Демонстративна также миастеническая реакция зрачка на свет - затухани прямых зрачковых реакций при повторном освещении зрачка, следующем один за другим. Для уточнения диагноза целесообразно проводить прозериновую или, более чувствительную для глазной формы миастении калиминовую пробы. При их использовании до и после пробы регистрируют выраженность птоза и объем движений глазных яблок, отмечая в мм степени недоведения глазного яблока до того или другого ориентира (например, наружной или внутренней спаек глаза). При положительной пробе объем движений глазных яблок увеличивается, изменяется степень птоза. Однако надо помнить, что глазная форма миастении устойчива к введению прозерина и отсутствие положительного эффекта от его введения еще не свидетельствует об отсутствии заболевания. В подобных случаях можно попробовать провести пробу с калимином, а также электромиографию (ЭМГ).
Ограничение подвижности глазных яблок может наблюдаться при заболеваниях глаз, эндокринной патологии (эндокринной офтальмопатии).
При высокой степени миопии у больных часто обнаруживается ограничение подвижности глазных яблок кнаружи. Этот дефект нередко совпадает с экзофтальмом и сопровождается двоением. Эндокринная офтальмопатия является одним из проявлений тиреотоксикоза. Ограничение подвижности глаз при ней может протекать с двоением, нередко - с неравномерным экзофтальмом. Фоном, на котором развиваются глазодвигательные нарушения, является тиреотоксикоз.
