Периостит в лабиринтных клетках. Дегисценцин полукружных каналов.
В определении показаний к хирургии при латентном мастоидите мы ориентировались на симптомы: флюктуация слуха н шума, приступы ушной боли: жалобы на головокружение, при котором вращательная проба, калорические тесты и фистульный симптом были отрицательными. Однако при проведении нагрузочных проб появляется нистагм в плоскости расположения причинного канала: быстрое снижение слуха за короткий период времени: признаки дисфункции слуховой трубы и отсутствие акустического рефлекса: на КТ - признаки скрытого воспаления в структурах уха.
При мастоидэктомии и ревизии барабанной полости были характерны:
а) «мягкие» межклеточные стенки сосцевидного отростка, незначительный выпот в периантральных клетках и отсутствие в клетках слизистой оболочки;
б) глубокие ходы из гипотимпанума под промонториум, пустоты вокруг ампул полукружных каналов; в) узуры на боковой поверхности наружного или заднего полукружного каналов.
Операционные находки указывали, что мукозит в барабанной полости и латентный мастоидит завершились воспалением в клетках лабиринтного тракта и в отдельных случаях привели к образованию дегисценцнй в полукружных каналах.
Периостит в лабиринтных клетках. По нашим наблюдениям, при воспалительных процессах в пневматизированных клетках прекохлеарного, субкохлеарного и субвестибулярного трактов преобладают жалобы на мучительный ушной шум. Характерно быстрое прогрессирующее снижение слуха.
Однако могут быть и расплывчатые, необъяснимые жалобы на нарушение ориентации в темноте, головокружение и чувство дурноты (падение давления, потливость) под действием громких звуков. На аудиограмме чаще наблюдали углубление сенсорного компонента в интервале от 5—8 кГц, либо — практическую глухоту (обрыв линий воздушного и костного проведения с частоты 500 Гц).
Воспаление в пневматизированных сублабиринтных клетках может завершиться уменьшением и полной облитерацией наружной апертуры водопровода улитки; периостит в клетках нижнего ретролабиринтного пути — уменьшением наружной апертуры акведука преддверия. Облитерация водопроводов приводит к развитию «синдрома узкого водопровода».
В нашей практике наблюдались на КТ признаки гидропической болезни лабиринта: а) увеличение ампул полукружных каналов более 2 мм; б) расширение преддверия в местах протоков более 4 мм; в) сужение водопровода улитки (нитевидный водопровод); г) расширение или сужение апертуры водопровода преддверия; д) широкий н высокий купол внутренней яремной вены, деформирующий водопровод улитки.
Воспалительные процессы в клетках верхнего ретролабиринтного, сублабиринтного и субвестибулярного трактов могут обусловливать вторичное сужение канала внутреннего слухового прохода. Изменение диаметра слухового прохода в последующем может завершиться развитием патологического синдрома.
Дегисценцин полукружных каналов. Следствием латентного воспаления в перилабиринтных клетках может быть образование эрозий, а затем — дефекта в каркасе лабиринта, дегисценции. Через эрозированную поверхность просачивается небольшое количество перилимфы и в перилимфатической цистерне создается отрицательное давление, а в эндолимфатической - положительное. В результате чего перепончатый участок лабиринта начинает выпячиваться и постепенно закрывает перфорацию. Открытого свищевого хода (фистулы) нет, и перилимфа не истекает наружу. Поэтому дегисценции могут существовать годами, и они всегда сложны для диагностики.
По нашим наблюдениям, дегисценции чаще возникают у лиц с ликвординамическими нарушениями. Повышение внутричерепного давления (особенно после физических и эмоциональных нагрузок) приводит к сдавливанию эндолимфатического мешка и обратному току эндолимфы. В результате в эндолимфэтической системе повышается давление, что приводит к еще большему выпячиванию перепончатого участка через отверстие в костном каркасе лабиринта.
По мнению Н. С. Храппо (1980), Г. М. Григорьева (1985), чем дольше существует хронический источник раздражения лабиринта, тем меньше вестибулопатия похожа на лабиринтный тип и больше имитирует всевозможные сосудистые нарушения.
В рассказах о своем заболевании пациенты отмечают изменение характера. Раньше человек был жизнерадостным и общительным, а в последние годы стал замкнутым, поскольку скопление людей и многоголосье (низкий гул) провоцируют приступы головокружения, дурноты, «мелькания и вспышек» перед глазами.
По наблюдениям L. Minor (2000). при образовании дегисценции в верхнем полукружном канале характерны жалобы на чувство провала; у 47% — отмечается непереносимость движений в лифте; в 94% случаев - шум над ухом провоцирует головокружение; в 88% - звук и физическая нагрузка вызывает непроизвольное движение глаз (нистагм), головокружение и осциллопсию; 25% пациентов «слышат движение своих глаз» (феномен «шум свища»). На аудиограммах преобладает сенсорная тугоухость умеренной степени (60% случаев)» кондуктивная - наблюдается в 30% случаев.
При проведении нагрузочных проб у лиц с жалобами на чувство провала возникал нистагм, медленная фаза которого была направлена вертикально вверх и ротаторно (вращение в сторону от больного уха). Форма нистагма говорила о возможном раздражении верхнего полукружного канала.
По нашим наблюдениям, при образовании дегисценции в наружном канале преобладают жалобы на головокружение после поворота головы и физических нагрузок. При локализации дегисценции в заднем канале характерны шаткость походки, неустойчивость и приступообразное чувство падения назад. В 60% наблюдений мы отметили сенсорную тугоухость, а в 40% - смешанный характер нарушения слуха.
Нагрузочные пробы, проведенные у лиц с жалобами на головокружение, возникающее при поворотах головы и физических нагрузках, стимулировали появление горизонтального нистагма. Медленная фаза нистагма была направлена в сторону от больного уха, что указывало на заинтересованность наружного полукружного канала.
У пациентов с жалобами на шаткость походки и чувство падения назад наблюдался нистагм, медленная фаза которого была направлена вертикально вниз и ротаторно (вращение глаз в сторону от больного уха). Ритмическое отклонение глаз свидетельствовало о раздражении заднего полукружного канала.
Появление слуховестибулярных расстройств на фоне латентного мастоидита служит неблагоприятным прогностическим признаком продолжающегося воспаления в перилабиринтных клетках и возможного повреждения в одном из участков лабиринта.
В случае, когда вестибулярные жалобы не подтверждаются фистульным симптомом, вращательными и калорическими тестами, могут помочь нагрузочные пробы (звуковая и пневматическая пробы), при которых появляется нистагм в плоскости расположения причинного полукружного канала.
При подозрении на периостит в перилабиринтных клетках, особенно на наличие фистулы и дегисценции в участках лабиринта (независимо от давности заболевания), необходимо отдавать предпочтение хирургической санации отделов среднего уха. В данном случае целью операции будет не восстановление, вероятно уже утраченного слуха, а устранение источника раздражения лабиринта.
