Расстояния между барабанной перепонкой. Слуховые косточки.
Для предупреждения травм при выполнении даже малых хирургических вмешательств необходимо знать дистанции между перепонкой и структурами барабанной полости.
Так, расстояние от окончания рукоятки молоточка до вершины лабиринтной стенки составляет до 2 мм, до основания стремени - до 6 мм, до длинной ножки наковальни - от 2.5 до 3 мм; от рукоятки молоточка до окна улитки — до 3,5— 4 мм.
Наибольшая дистанция до структур барабанной полости -в переднем верхнем квадранте перепонки. Расстояние от переднего квадранта барабанной перепонки до входа в тимпанальное устье слуховой трубы — до 6-7 мм.
Незнание дистанций между структурами барабанной полости может привести к подвывиху косточек, повреждению лабиринтных окон, кровоизлиянию в перилимфу и повлечь за собой головокружение и даже глухоту. Поэтому такие манипуляции при неповрежденной барабанной перепонке, как парацентез, тимпаностомия, введение лекарственных препаратов в барабанную полость, безопаснее проводить в переднем верхнем квадранте барабанной перепонки, используя оптику.
Барабанная перепонка, молоточек, наковальня и их связочный аппарат образуют единую колебательную систему. От передней молоточковой складки к задней на-ковальневой связке проходит главная ось совместного вращения (ротации) слуховых косточек. В точке пересечения линии, проведенной от рукоятки молоточка через ось, соединяющую центры тяжести, образуется центр гравитации молоточка и наковальни.
Верхние связки молоточка и наковальни суспензорные, они укрепляют молоточек и наковальню в крыше барабанной полости. При врожденном недоразвитии или отсутствии этих связок происходит близкий контакт двух костных поверхностей.
Длина верхних молоточко- наковальневых связок — до 2,3 мм. Укорочение верхних связок приводит к «врастанию» слуховых косточек в крышу аттика. Тесный контакт косточек со стенками аттика (особенно на фоне воспалительных процессов в среднем ухе) может привести к образованию эрозий на поверхности косточек и способствовать мукопериоститу в участках касания.
Врожденное отсутствие верхней связки молоточка описано Altmann (1965), как редкий феномен фиксации головки молоточка. Однако данное явление не было редкостью у больных экссудативным отитом, и мы находили его у каждого пятого пациента. Для феномена характерна кондуктивная форма тугоухости, которую чаще расценивают как признак анкилоза стремени.
Верхние связки молоточка и наковальни обеспечивают правильное направление звуковой волны, которая распространяется вверх вдоль рукоятки молоточка и вызывает покачивающие движения косточек вовнутрь и кнаружи. При повреждении верхних связок нарушается ось гравитации слуховых косточек, потери слуха могут достигать 5—10 дБ.
Наковально-молоточковые связки укрепляют соединение наковальни и молоточка, поддерживают положение косточек в барабанной полости и сохраняют их правильную ось ротации при прохождении звуковой волны.
Наружная связка молоточка обеспечивает прочность соединения рукоятки молоточка с барабанной перепонкой и правильное направление бегущей звуковой волны.
Передняя и задняя молоточковые складки поддерживают правильную позицию молоточка и помогают обеспечить ось ротации слуховых косточек при проведении звука. Между поверхностью барабанной перепонки и молоточковыми складками образуются маленькие кармашки Трельча (A. Troeltsch).
Наружная (задняя) связка наковальни укрепляет короткий отросток наковальни в одноименной ямке. При повреждении связки нарушается ось ротации слуховых косточек при распространении звуковой волны, что может приводить к тугоухости до 5-7 дБ.
Отсутствие наружной связки способствует патологической подвижности наковальни и ее тесному контакту с выступом наружного полукружного канала. Близость костных поверхностей в условиях воспалительного процесса в ухе поддерживает мукопериостит. Следствием длительного периостита может быть образование эрозий, а затем и перилимфатических фистул на поверхности полукружного канала.
Мышца, напрягающая барабанную перепонку (m. tensor tympani), начинается от больших крыльев клиновидной кости, проходит по боковой стенке носоглотки. Мышца прочно связана с хрящом слуховой трубы, а в костном отделе она проходит в мышечно-трубном канале. Через рострум улиткового отростка мышца выходит и сухожилием вплетается в шейку или рукоятку молоточка. Ее общая длина достигает 25 мм, барабанный отрезок мышцы составляет до 2,5 мм. При сокращении этой мышцы цепь косточек и барабанная перепонка совершают движение кпереди и внутрь, изменяя объем барабанной полости. Иннервация мышцы осуществляется из системы тройничного нерва.
Стременная мышца (m. stapedius) имеет длину до 6,5 мм, лежит в одноименном канале, проходит через заднюю стенку внутрь пирамидального возвышения. Через маленькое отверстие в верхушке пирамиды выходит сухожилие этой мышцы, которое фиксируется к головке стремени или его задней ножке. При напряжении мышцы передняя часть стремени отходит кнаружи. Иннервация мышцы осуществляется стременным нервом, который выходит из ствола лицевого нерва.